Je etické v súčasnosti používať v liečbe ľudí alternatívne liečebné postupy?

Mgr. Eva Hollá, PhD

Úvod:

Autorka sa v predloženej práci zamýšľa nad oprávnenosťou používania komplementárnej a alternatívnej liečby v porovnaní so štandardnou medicínskou starostlivosťou. Pokúsila sa nájsť v dejinnom vývoji liečebných snáh paralely so súčasnosťou a poukazuje na to, že model vzťahu medicíny hlavného prúdu a alternatívnej medicíny daného historického obdobia, ako opozičný, tak aj integratívny alebo paralelný, existovali aj v minulosti, niekedy dokonca súbežne. Prevaha jedného nad inými závisela skôr od vyspelosti danej spoločnosti ako od iných premenných. Uzatvára, že najvýhodnejší pre pacienta je model pluralistický, pokiaľ je dodržaná základná požiadavka hippokratovskej medicíny – nil nocere.

HISTÓRIA:

História liečenia chorôb ide ruka v ruke s pravidlami, ktoré usmerňujú étos používania liečebných prostriedkov. Stručný historický prehľad vzťahov „štandardnej (školskej) medicíny“ reprezentujúci súčasné EBM[1] požiadavky a živelnej liečiteľskej činnosti, reprezentujúcej „Alternatívnu medicínu“, si nemôže nárokovať na úplnosť ale je vhodný na ilustráciu faktu, že súčasný stav je možné vystopovať.

STAROVEK

Staroveké písomné záznamy o liečení sú z oblasti starovekej Číny, Indie, starovekých štátov Mezopotámie, Egypta, Grécka a Ríma.

Hippokrates (460 BC – 370 BC) Pre našu kultúru, ktorá vyústila do súčasnej EMB, sú relevantné údaje helénskeho dedičstva zachovaného v homérskej medicíne, ktorá v starovekom Grécku vrcholí v Hippokratovi. Jeho kontroverzné rozsiahle dielo sa dnes považuje za výsledok práce viacerých autorov. Vychádzal z teórie štyroch štiav (krv, čierna žlč, žltá žlč a hlien), ktoré majú byť v harmónii a ovplyvňuje ich chlad teplo, vlhko a sucho. Podľa neho má byť lekár pomocníkom prírody (medicus curat, natura sanat), keď nevie vyliečiť, aspoň nemá škodiť (nil nocere). Z etického hľadiska žiadal aby lekár venoval všetky sily chorému, aby nepodal prostriedok ktorý by spôsobil smrť alebo potrat, aby nezneužil pacienta v jeho chorobe a aby zachovával lekárske tajomstvo. Lekár by nemal túžiť po peniazoch, mal by byť zdržanlivý a mať dobrú povesť.

Aristoteles(384-322 BC): Antický filozof, ktorý bol synom lekára a viacej sa venoval filozofii ako medicíne. Jeho učenie obsiahlo celú grécku vedu a významne ovplyvnilo všetkých slávnych lekárov v neskorších obdobiach, až do stredoveku. Na jeho filozofii vybudoval svoju filozofiu sv. Tomáš Akvinský (web UPJS).

Galenos (129 – 199) Bol ďalším antickým velikánom, po ktorom ostalo významné písomné dedičstvo. Hippokratovu náuku o štyroch šťavách, ktoré majú kombináciu dvoch prvotných kvalít (teplé studené, vlhké a suché) doplnil tromi druhmi pneumy: spritus animalis so sídlom v mozgu, spiritus vitalis so sídlom v srdci a spiritus naturalis v pečeni, ktoré sú rozhýbavané silou dynamis. Jeho medicína je medicínou humorálnou a lekár má byť pomocníkom prírody. Preto jeho liečba[2] začína životosprávnymi radami, dietetikou, cvičeniami, vrátane jazdenia na koni, ktorému prikladal obzvlášť veľkú dôležitosť (Hornáček, 2005). Galenos veril, že najlepší lekár je filozof, lebo aby „ poznal prirodzenosť tela, rozdiely v chorobách, sa treba cvičiť v logike, na to aby vytrval pri usilovnom cvičení týchto vecí treba pohŕdať peniazmi a usilovať sa o rozumnosť. Tým zvládne všetky súčasti filozofie, logiku, fyziku i etiku[3] (Magistra Historia ).

Chrámová medicína. Naproti tejto, dnešnými slovami povedané, vedeckej medicíne, ktorá vyžadovala usilovné dlhoročné štúdium, stála, možno ako vplyv susedného Egypta, tzv. chrámová medicína, ku ktorej sa uchyľovali chorí, ktorí nemali prostriedky na vzdelaného „vyučeného“ lekára a predstavovala akési, povedané dnešnými slovami, wellness pobyty, spojené s vzývaním miestnych božstiev. Desiatky chrámov zasvätených Asklépiovi prichýlili množstvo chorých, bez ohľadu na ich bohatstvo alebo chudobu a prostredníctvom uzdravujúcich vízií a snov v špeciálnych spálňach (abaton) či nocľahárňach, dochádzalo k uzdravovaniu. Napomáhali tomu diétne a životospráve rady kňazov. Platbou bol obetovaný kohút, prípadne nejaké votívne dary, či peniaze. V týchto chrámoch neboli lekári ale kňazi.

Vzťah veľkých „študovaných“ lekárov k týmto chrámovým predstaviteľom, v dnešnom slova zmysle, alternatívnej medicíny, kňazom – liečiteľom[4] nebol antagonistický. Žili vedľa seba a navzájom si nekonkurovali.

STREDOVEK

Včasný stredovek predstavoval v medicíne zotrvačnosť systému starovekých velikánov, neskoršiu stredovekú medicínu potom ovplyvnili hlavne moslimskí učenci, ktorí prekladali a odpisovali diela antických filozofov.

Rhazes (854 – 932) Al-Razi, Abūakbar Mohammad-e Zakariyyā-ye Rāzi, Perský polyhistor a slávny lekár, autor obrovského a významného písomného diela. Venoval sa výchove lekárov v Bagdade a súčasne nekompromisne bojoval proti šarlatánom a neštudovaným doktorom, ktorí pobehovali po meste a predávali svoje prostriedky proti chorobám. Súčasne však upozorňoval, že ani vyštudovaní lekári nemajú odpovede na všetky otázky a preto požadoval neustále celoživotné štúdiu.  Rozlišoval medzi vyliečiteľnými a nevyliečiteľnými chorobami. Poukazoval na to, že v pokročilom štádiu rakoviny alebo lepry, by lekár nemal liečiť, aby nebol obvinený. Ľutoval lekárov, ktorí museli liečiť zámožných pacientov, lebo tí často nerešpektovali ich dietetické alebo životosprávne rady. Lekár musel liečiť aj nepriateľov. Tiež požadoval zloženie prísahy, ktorá podobne ako v Hippokratovej prísahe zakazuje podávať usmrcujúce prípravky.

Avicena – Ibn Sina (980-1037) ďalší slávny polyhistor a lekár a autor tzv. islamského zlatého veku. Nazýva sa otcom modernej medicíny, hlavne pre svoje dielo Kánon medicíny, ktorý sa stal lekárskou bibliou, štandardnou lekárskou učebnicou, až do 18. storočia. Jeho medicínske texty boli nezvyčajné v tom, že pokiaľ zistil rozpor medzi Galenom a Aristotelovým názorom o medicínskych záležitostiach, uprednostnil Aristotela.

Abulcasis Abū al-Qāsim Khalaf ibn al-‘Abbās al-Zahrāwī Latinsky Abulcasis 936 – 1013 moslim, žijúci v Andalúzii. Venoval sa hlavne chirurgii, popísal chirurgické inštrumenty, opísal hemofíliu a extrauterínne tehotenstvo a pod. Jeho knihy boli prekladané do latinčiny a rozšírili sa v lekárskych školách 11. a 12. storočia po celej Európe. Najmä knihy v oblasti chirurgie znamenali toľko čo Avicenove v internej medicíne.

Lekárska revolúcia v 11 storočí. Učenci a lekári v južnom Taliansku, hlavne v meste Salerno, začali študovať a učiť staroveké texty. Medzi najdôležitejšie patrila lekárska kniha nazývaná Articella. Išlo o opakovane prepisovaný kompilát antických gréckych a latinských, ako aj neskorších arabských textov. Z nej vychádzala Salernská škola Scuola medica Salernitana.

Hildegarda von Bingen (1098 – 1179) „Sibyla z Rýnu“ – nemecká bendiktínska mníška, polyhistorka, spisovateľka, skladateľka, filozofka, kresťanská mystička a vizionárka, a liečiteľka.

Vo svojom diele Hildegarda rozpracúva lekárske a vedecké vzťahy medzi ľudským mikrokozmom a makrokozmom vesmíru, často sa pri tom zameriava na vzájomné vzťahy štyroch: „štyri prvky (oheň, vzduch, voda a zem), štyri ročné obdobia, štyri šťavy , štyri zóny zeme a štyri hlavné vetry.“ Prostredníctvom čítania lekárskych kníh v bohatej kláštornej knižnici si osvojila základný rámec humorálnej teórie z dávnej medicíny. Podľa svojich skúseností (a tiež vízií) ich obohatila o koncepciu vzájomnej rovnováhy, ktorá bola hierarchická medzi štyrmi šťavami (tekutinami)  – krv, hlien, čierna žlč a žltá žlč. Krv a hlien zodpovedali nebeským prvkom, žiare a vzduchu, teda vyšším, nadradeným, kým žltá a čierna žlč zodpovedali pozemským prvkom vody a zeme a mali byť vyšším prvkom podriadené. Hildegarda verila, že vznik chorôb spočíva v nesprávnej dominancii podriadených tekutín. Liečila v kláštornej ošetrovni zadarmo, neštítila sa získavať praktické skúsenosti od ľudových liečiteľov a miestnych bylinkáriek, aj pochybnej povesti, najmä v oblasti pestovania bylín v kláštornej záhrade (Wilhelm, 2018).

Od 12. do 16. storočia bolo stredoveké učenie medicíny známe ako akademická medicína. Bola takmer výlučne praktizovaná kresťanskými mužmi a písaná v latinčine. Išlo o vedu pre vysokých vzdelancov, učenú na univerzitách a založenú na starovekých spisov Grékov a stredovekých arabských lekárov – najmä Hippokrata, Galena, Rhazesa  a Avicennu. Znalosť tejto prísne stredovekej medicíny, postavenej na gréckych a arabských objavoch, ale vyvinutej generáciami stredovekých učiteľov a študentov, bola prevratná a poznanie obsahu sa očakávalo od každého poriadneho lekára. Dokonca aj tí, ktorí neboli priamo zapojení do medicíny (ako filozofi, právnici, teológovia), zapracovávali jej znalosti do svojich spisov

Kláštory sa rozvíjali nielen ako duchovné centrá, ale aj centrá intelektuálneho učenia a lekárskej praxe. Miestnosti kláštorov boli izolované a navrhnuté tak, aby boli sebestačné, čo od obyvateľov kláštora vyžadovalo, aby vyrábali svoje vlastné jedlo a tiež sa starali o svojich chorých. Pred rozvojom nemocníc navštevovali chorí kláštory aby našli pomoc. V kláštorných knižniciach boli skriptóriá, kde sa prekladali a odpisovali antickí klasickí učenci.

Mimo akademických kruhov sa o zdravie prostého ľudu starali liečitelia. Ich prax bola postavená na empírii, pragmatizme, ľudovej tradícii a herbalizme.

Liečiteľstvo, ktoré bolo na hranici ľudovej skúsenosti a „vedeckej“ medicíny, bolo atribútom stredovekých kláštorov a tak, ako v prípade Hildegardy z Bingenu, dochádzalo k vzájomnému ovplyvňovaniu živelnej, ľudovej a „vedeckej“ medicíny.

V stredoveku dochádza v dôsledku rozširovania kresťanských cností, a zakladania kláštorov, k postupnej transformácií časti pohostinstiev, pôvodne určených pútnikom,  na opatrovateľské zariadenia. V niektorých z nich poskytovali aj zdravotnú a nielen ošetrovateľstvo – opatrovateľskú starostlivosť (Watson, 2017). Vznikajú stredoveké nemocnice, pod gesciou cirkevných spoločenstiev, kláštorov a neskôr ich tiež zakladali patróni, ktorí takto činili pokánie (Watson, 2017)

V tomto období dochádza k prehĺbeniu antagonistických vzťahov liečiteľov a lekárov, ktoré vyústili v prenasledovaní bosoriek, pre podozrenie z obcovania s diablom a to sa prenieslo až do 18. storočia.

NOVOVEK

Novovek v medicíne nezačal objavením Ameriky na prelome 15. a 16. storočia, ale v 17. storočí René Descartesom (Cartesius 1596-1650), ktorý o.i. postuloval zásadu: Rozmanitosť vecí – častí celku – nie je výsledkom kvalitatívnych zmien. Ich kvalitatívnu rozmanitosť chápe ako výraz kvantitatívnej mnohotvárnosti. Dekartizmus determinoval rozvoj vied prakticky až do objavenia teórie relativity. Na jednej strane, jeho redukcionizmus určite prispel rozvoju všetkých vedných disciplín vrátane medicíny, na druhej strane zanedbanie systémového prístupu redukovalo v mysliach vtedajších lekárov telo na mechanický stroj, čo pretrváva dodnes. Celok nie je jednoduchým súčtom jeho častí. Systém nie je jednoduchým súčtom subsystémov ako postuloval Bertalanffy.

SÚČASNOSŤ

Súčasnosť je o.i. charakterizovaná špecializáciou. Historické prepojenie filozofie a vedy sa stráca. Vedecko-technická revolúcia dala ľudstvu do rúk za ostatných 150 – 200 rokov nebývalé možnosti. V dôsledku exponenciálneho rozvoja čoraz sofistikovanejších technických prostriedkov, paralelne s obrovskými diagnostickými a terapeutickými možnosťami a zanedbávaním systémového prístupu, dochádza k postupnej, ale zreteľnej dehumanizácii vzťahu lekár – pacient. Ako „antikarteziánska“ reakcia sa začína, hlavne v teórii, presadzovať v druhej polovici 20. storočia bio-psycho-socio-spirituálna paradigma, ktorá akceptuje Bertalanffyho systémovú teóriu a odporúča sa chápať chorobu ako výslednicu pôsobenia všetkých týchto faktorov. V praxi sa však komplexná paradigma vníma iba ako postulát, ktorý komplikuje diagnostiku a liečbu (Bertalanffy), najmä ak má lekár limitovaný čas. Pacient sa tak dostáva do rúk množstvu zdravotníckych špecialistov, ktorí liečia každý jednotlivý príznak jeho ochorenia, pričom sa často zanedbáva celkový pohľad na zdravie. Dá sa povedať, že v praktickom vykonávaní liečebnej činnosti prevláda pozitivizmus.

K dehumanizácii prispieva paradoxne aj faktor negácie paternalistického prístupu. Proklamovaný „partnerský“ prístup lekára, ktorý by nemal byť sprievodcom pacienta na jeho ceste za zdravím a nie tým, ktorý mu bude diktovať a nariaďovať čo sa má a čo sa nemá, sa nakoniec redukuje na podpis tlačiva o informovanom súhlase. Pacient sa však žiadnych informácií nedočká a ak tak nanajvýš vo všeobecnej tlačenej podobe vo forme zdravotno-výchovného letáku. Lekár veľmi často nezodvihne zrak od počítača, v ktorom študuje výsledky laboratórnych vyšetrení a zobrazovacích metód, aby nakoniec pacientovi niečo predpísal, či poradil práve tak paternalisticky ako pred mnohými rokmi. Paternalizmus musel v dôsledku demokratizácie spoločnosti legislatívne ustúpiť, vo vedomí lekárov, ale hlavne pacientov, však pretrváva. Na túto skutočnosť čoraz častejšie reagujú pacienti tým, že unikajú z prostredia klasickej medicíny do pazúrov, či náručia KAM[5] (nehodiace škrtnite), lebo tam nachádzajú to, čo im v dehumanizovanej technokraticky orientovanej medicíne, ktorá však reálne zachraňuje životy, chýba. Pocit, že sú číslom v štatistike a že nie je zohľadnená ich individualita osobnosti ako ľudí často krát prevýši istotu EBM.

Vzťah štandardnej medicínskej starostlivosti ku komplementárnej a alternatívnej medicíne.

Postoj medicíny hlavného prúdu (ŠMS)[6] ku tradičným liečiteľským systémom (KAM) je vo vývoji. V technicky vyspelejších a demokratickejších krajinách, kde bol tlak verejnosti väčší, ako v krajinách východnej a strednej Európy, je tento postoj iný.

Kaptchuk a spol (Ted J. Kaptchuk and Franklin G. Miller, 2005) tvrdí, že hlavný prúd medicíny v USA je od základov odlišný od alternatívneho hlavne tým, že sa zaväzuje diagnostikovať a liečiť vo svetle súčasného vedeckého poznania. Veda má snahu objaviť objektívnu pravdu o svete koncipovaním hypotéz a ich podrobovanie prísnym experimentálnym testom v kontrolovaných podmienkach. Vo vedeckom svete, poznanie sa pokladá za omylné (klamlivé, nepresné) a dočasné, otvorené otázkam, modifikáciám alebo popretiu v závislosti od výsledkov experimentu. Étos kontrolovaných experimentov a omylnosti robia vedu progresívnou. Poznanie v medicíne je považované za najdôveryhodnejšie ak je podložené kontrolovanými experimentmi, ktoré umožňujú matematickú interpretáciu a jednoznačný metodologický prístup. Ako každá veda tak i medicína sa stavia skepticky k ojedinelým, alebo jednoduchým praktickým skúsenostiam. To, čo je pozorované v každodenných podmienkach, nemôže byť natoľko dôveryhodné ako to, čo bolo pozorované počas presne definovaných kritérií, ktoré sú merateľné a replikovateľné. Pôvodné poznanie o účinnosti tej – ktorej liečebnej metódy v biomedicne neustále ohrozujú skreslenia vonkajšími faktormi (spontánne remisie, prirodzený priebeh, placebo efekt).

Alternatívnu a komplementárnu medicínu považuje Kaptchuk za heterogénnu skupinu rôznorodých medicínskych názorov, presvedčení a postupov liečenia, ktoré však majú akýsi spoločný prienik. Väčšina predstaviteľov KAM tvrdí, že používa teoretické a racionálne ponímanie sveta overené bežnou ľudskou skúsenosťou. V mnohých smeroch je pozorovateľná silná väzba medzi učením a uctievaným zakladateľom (D.D. Palmer – chiropraxia, S. Hahneman – homeopatia), alebo kánonickým textom (kniha vnútornej medicíny Žltého cisára v akupunktúre, Charaka Samitha v ajurvéde) a pomalého pribúdania skúseností a interpretácií, ktoré prirodzene umocňujú alebo zavrhujú pôvodné zdroje. Toto pnutie medzi zlatým vekom tej-ktorej alternatívnej školy a následnou akumuláciou poznatkov a skúseností vytvára systém, ktorý zachováva, alebo nanovo formuluje systém téz. Alternatívna medicína nie je statická. V čínskej medicíne sa do liekopisu postupne pridávali v dynastii Tang arabské byliny a v priebehu 18. storočia byliny z amerického kontinentu, súčasní praktici tradičnej čínskej medicíny na západe inkorporujú do učenia metódy západnej psychológie a európske byliny. Zmeny sú však pomalé, nerovnomerné a nevypočítateľné. KAM nemá strach zo systémovej chyby, lebo stojí na tom, že jednoduché pozorovanie a skúsenosť potvrdzujú, prípadne rozvíjajú uznávanú teória a postupy uzdravovania. EBM nedáva odpoveď na to prečo okraje krivky normálneho rozloženia pacientov v experimentálnej skupine nereagujú na štatisticky potvrdenú liečbu. „Nespochybniteľné svedectvo“ sa považuje za akceptovateľný dôkaz účinku liečby a ústne podaná kazuistika je považovaná za autentickú. Alternatívna medicína nerobí hranicu medzi subjektívnym a objektívnym dôkazom. Na rozdiel od objektívnej nestrannosti analytických metód je pozitívne hodnotená okamžitá osobná skúsenosť. Tu môžeme zacitovať z učebnice Karla Lewitta o vyšetrovaní dotykom: „…naším dotekem vyvolávame při palpaci vždy reakci nemocného, kterou registrujeme a tak dochádzí zákonite ke zpětné vazbě s nemocným, tj medzi individuální soustavou terapeuta a pacienta. Jde o nesmírně cennou diagnostickou i terapeutickou vazbu, kterou ovšem reprodukovat nelze a ovšem také ne registrovat pomocí technických přístrojů. Jako zdroj informací nelze si nic dokonalejšího představit, avšak právě nemožnost reprodukce je pociťována jako závada vzhledem k „subjektívnosti“ informace. Dostávame se tak do absurdní situace, kdy metoda, která dává nejbohatší informace, je stigmatizována jako „subjektivní“, a proto jako nevědecká, zatímco veškerá technika, přinejlepším jen ubohí kopie mozku a citlivých rukou, je pokláddána za „vědeckou“ (Lewitt, 2003).

V KAM býva často za podstatu pozorovaných zmien v zdraví i chorobe považovaná akási, pre prírodné vedy, nedetegovateľná životná sila (prána v ajurvéde, vnútorný lekár v chiropraxii, čchi v čínskej medicíne), ktorá bola do 18. storočia súčasťou ŠMS ako vis vitalis. Niektoré KAM školy sa otvorene hlásia k nadprirodzeným silám, ktoré sú pripisované objektom, ľuďom alebo miestam (kryštály, amulety, jasnovidectvo, posvätné miesta, stromy. pramene…) Niektorí KAM praktici pripisujú neobmedzené liečivé schopnosti mysli, iní prisahajú na špeciálny životný štýl  (vegetariáni, makrobiotici), ktoré môžu na prvý pohľad korešpondovať so súčasným biomedicínskym rozvojom v psychológii, vede o výžive a životnom štýle. Na rozdiel od neho však zotrvávajú na zreteľne romantizujúcej, zväčša simplexnej interpretácii prirodzených spôsobov liečenia, ktoré sú hlavnému prúdu ŠMS cudzie.

Kaptchuk analyzuje vzťah ŠMS a KAM v podmienkach USA, ktoré možno pokojne vztiahnuť aj na naše geografické podmienky. Rozoznáva tri modely: model opozície, model integrácie, a model pluralistický.

OPOZIČNÝ MODEL

Namiesto úprimnej debaty, karikatúra. Kaptchuk cituje nevyberavé spôsoby argumentácie medzi zástancami chiropraxie a predstaviteľmi vtedajšieho establishmentu na stránkach  The Journal of the American Medical Association v 1925 roku. Protichodné názory z oboch táborov je ťažké ak nie nemožné separovať od zjavných finančných a osobných pohnútok. Každá strana deklarovala nezištný záujem o pacienta a videla pokútny úmysel v správaní druhej strany. V prostredí vzájomného obviňovania a nenávisti sa dostal pacient medzi dva ohne a ostala mu iba nedôvera, hnev, zmätok a skľúčenosť, pričom pre jeho samotnú voľbu ostal iba výsmech.

Tento model v západných krajinách stroskotal zo sociologických, právnych a etických dôvodov. (V USA sú chiropraktici licentovaní a v mnohých štátoch USA aj uznaní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Podobne aj akupunkturisti a naturopati.). Na Slovensku je žiaľ tento model stále prevládajúci. Dôkazom toho je aj štúdia publikovaná Součkom a Hofreitrom (Ivan Souček a Roman Hofreiter, 2017), kde sa v rámci výskumu objavila KAM v dvoch otázkach. V prvej z nich sa sledoval súhlas respondentov s nasledujúcim výrokom: „Alternatívna medicína poskytuje lepšiu pomoc pri zdravotných problémoch ako oficiálna medicína. „ Uvedená otázka je položená konfrontačne a čierno-bielo. Respondenta navádza rozhodnúť sa len pre jednu. Je to vyjadrením toho, že spoločnosť vníma vzťah KAM k hlavnému prúdu polárne.

INTEGRAČNÝ MODEL

Tento je možné rozdeliť na dva základné podtypy: Prvý predstavuje snahu ŠMS „pohltiť“ KAM. Skutočnosť, že stále viacej pacientov napriek fungovaniu opozičného modelu, ale hlavne vďaka strate paternalizmu ŠMS, navštevovalo liečiteľov KAM. V roku 2008 zverejnil NIH v USA štatistiku, kde 4 z 10 dospelých využili posledných 12 mesiacov pomoc alternatívnej medicíny (Patricia M. Barnes and Barbara Bloom, 2008), To viedlo poskytovateľov štandardnej medicínskej starostlivosti k snahe po implementácii niektorých komplementárnych medicínskych praktík. Tieto začínajú vytvárať „patient-friendly“ zdravotnú starostlivosť, ktorá ponúka nejakú formu, aj keď zfušovanej, alternatívnej medicíny. Zástancovia modelu integrácie argumentujú holistickým prístupom, paradigmou bio-psycho-socio spirituálnej medicíny a ponúkajú kombináciu ŠMS a KAM prístupov. Napriek dobre znejúcej rétorike, integratívny model neobnáša ucelenú medicínsku koncepciu. Filozofické, epistemologické a praktické rozdiely v systéme školskej a alternatívnej medicíny sa vzpierajú koherentnej integrácii. Nemajú spoločný medicínsky jazyk pre diagnostiku a liečbu, ktorá by zahrnula ako jeden tak druhý prístup a integrovala ako biomedicínske tak rôzne alternatívne metódy diagnostiky a liečby ako rovnocenné. V rámci integratívnej praxe, diagnostika a hlavne liečba v medziach medicíny založenej na dôkazoch sú veľmi nejasné. Terapia by sa opierala od predpisu z kanonických textov cez ojedinelé kazuistiky, pozorovacie štúdie až k randomizovaným štúdiám. Teda integratívny praktik nebude schopný podať pacientovi racionálne odôvodnenie terapeutických možností. Efekt kombinácie terapii je v drvivom prípade neznámy. Model integrácie sľubuje, že pacientovi bude ponúknuté najlepšie z obidvoch svetov, ale nesľubuje, že bude zachovaná ich integrita. Projekt integrácie nastoľuje otázky, ktoré sú ťažko zodpovedateľné. Aké kategórie ochorení použiť: biomedicínske alebo tie ktoré používa slovník ajurvédskej medicíny (pita, vita, kapha)? Čo má tvoriť základ dôkazu: randomizovaná kontrolovaná štúdia a pochopenie patofyziológie, priebeh akupunktúrnych meridiánov alebo uznanie účinku vitamínu C za hranicu súčasnej vedy? Čí svetonázor je vyjadrený v „integrovanej medicíne“? Čí svetonázor je, naopak, vylúčený? Bude integrovaná medicína akceptovať liečivé spevy navajských indiánov v newyorskej nemocnici alebo kryštály a pyramídy v akademickom centre?. Na akom princípe sa rozhodne medzi svetonázorom a štandardným dôkazom? Môže sa integrovaná terapia stať niečím harmonizujúcim v disharmónii rôznych perspektív? Je vytváranie integrovanej medicíny niečo ako formovanie samostatného svetového náboženstva, kde sú všetky odtiene a rozdielnosti v dlhej tradícii ignorované  (Ted J. Kaptchuk and Franklin G. Miller, 2005)?

Štandardy poskytovania takejto medicíny by museli obsiahnuť nesúvislú a neudržateľnú dvojakosť s veľmi prísnymi kritériami validácie na jednej strane ale chabými číslami na strane druhej. Takýto postoj by asi z hľadiska súčasných etických požiadaviek, bol falošný. Napriek snahe potvrdiť KAM súčasnými požiadavkami na EBM, nemôže byť väčšina z nich rekonštruovaná na vedeckých základoch a súčasne ostať verná svojim epistemiologickým výsadám, ku ktorým napr. patrí. mimozmyslová skúsenosť pri vyšetrovaní, práca s nadprirodzenom a pod. C.S. Lewis k tomu hovorí: „Veda pracuje s experimentmi. V nich sleduje ako sa veci dejú. Každé vedecké stanovisko, nehľadiac na jeho komplikovanosť, v skutočnosti zaznamená niečo takéto: Pozerám sa ďalekohľadom na tú a tú časť oblohy 15. januára o 02:20 hodine a vidím toto a toto“. Nehovorím nič proti vede. Konštatujem iba to, čo je náplňou vedy. Prečo sa však niečo udeje a či je niečo za tým, niečo iného druhu, to nepatrí do problémov, ktoré rieši veda (Applegate, 2018).

Integrovanosť podkopáva nie len mravné základy KAM ale tiež biomedicíny.Ako opozičný tak aj integrovaný model je vo svete veľmi často motivovaný ekonomicky. Nárast záujmu o KAM je rovnako hrozbou ako aj šancou. Na integrovaný model môžeme nazerať ako na nemorálne[7] udržanie lojality pacienta. Je dobrý na zvýšenie svojho podielu na trhu v konkurenčnom prostredí ako aj na obdržanie priamych platieb nezávisle na platbách poisťovní. Ekonomika môže ľahko zakryť nekompatibilitu na úrovni filozofickej, praktickej  lebo etickej.

Vidíme to aj dnes u nás v dvoch podobách. Na jednej strane ŠMS preberá a modifikuje niektoré alternatívne postupy napr. v podobe „lekárskej akupunktúry“ (elektropunktúra, EAV), „lekárskej homeopatie“ a na druhej strane aby niektoré alternatívne školy získali vážnosť, používajú metodiky súčasnej biomedicíny (farmakopunktúra, evidence based acupuncture).

PLURALITNÝ MODEL,

presadzuje toleranciu a/alebo spoluprácu medzi ŠMS a KAM. Tento model si je vedomý nepremostiteľných epistemiologických rozdielov v metódach vývoja medicínskeho poznania, rozdielov v hodnotení výsledkov liečby, ale uznáva, že obe môžu pacientovi ponúknuť možnosť klinicky cennej pomoci v rámci jeho informovaného rozhodnutia, založeného na jeho vlastných preferenciách a osobnom hodnotovom systéme. Pokiaľ bude založený vzťah medzi biomedicínou a alternatívnou medicínou postavený na etických princípoch, vyhne sa nástrahám predchádzajúcich dvoch opísaných modelov.

V pluralistickom modeli nemajú miesto relativistické postoje, pri ktorých je posudzovanie efektívnosti a etických noriem vlastné len pre jeden konkrétny medicínsky systém, ale vyúsťuje do interferencie postupov kde KAM je aspoň tak použiteľná ako ŠMS. Pluralizmus je konzistentný s biomedicínskymi štandardmi hodnotenia objektívnej účinnosti a univerzálnymi etickými princípmi rešpektovania pacientovej autonómie a výberu liečby. Pri výbere pre konkrétneho pacienta sa prihliada na hodnotenie pomeru úžitku voči riziku. Okrem toho, pluralistický model nevyžaduje žiadne kompromisy v etických štandardoch. Hodnotenie pomeru rizika a účinnosti liečby v ŠMS zabezpečujú vedecké dôkazy. Napríklad: Pri život ohrozujúcej rakovine je rozumné uprednostniť chirurgický zákrok alebo chemoterapiu pred homeopatiou. Aj keď kompetentný dospelý má slobodu odmietnuť konvenčnú liečbu a vybrať si homeopatiká, lekár je povinný mu dôrazne odporučiť konvenčnú liečbu a argumentovať proti KAM. Lekári aj praktici KAM by mali viesť pacientov tak ,aby sa vyhli nezvratným poškodeniam zdravia. Ak pacient nie je v ohrození zdravia a pravdepodobnosť poškodenia je veľmi malá, je viacej priestoru pre umožnenie nekonvenčných liečebných postupov. Bude však treba naďalej skúmať pozitívny aj negatívny aspekt kombinácie konvenčnej a alternatívnej medicíny. Z biomedicínskeho pohľadu, pluralizmus vyžaduje potrebu otvoriť sa a pokračovať vo výskume. Infraštruktúra výskumu biomedicíny by mala poskytnúť viac dôkazov o možnej efektívnosti ,nežiadúcich účinkoch a dopadoch KAM. Pluralizmus podnecuje spoluprácu medzi výskumníkmi a KAM praktikmi, ktorí chcú participovať na výskume. Pluralizmus taktiež môže povzbudzovať diskusie vo vnútri pseudojednotnej alternatívnej society, ktorá v boji proti spoločnému nepriateľovi – hlavnému prúdu, medicínskemu establišmentu – často maskuje vlastné diskrepancie.

Základné odlišnosti medzi oficiálnou medicínou a KAM medicínou nevylučujú výhody reflektujúcich názorov a produktívnej spolupráce. Napríklad keď KAM použije techniky a údaje z vedeckých štúdii. Vskutku veľa herbalistov a pacientov čerpá výhody z nových poznatkov o nežiadúcich účinkoch niektorých bylín, potenciálnych interakcií liekov a bylín, odhalenia kontaminácii bylinných produktov z Ázie. Vitamíny a výživové doplnky už dávno prekročili hranicu hlavného prúdu medicíny. Biomedicína naopak tiež čerpá z tradičných komplementárno-alternatívnych systémov (nitroglycerín od homeopatov, funkčná medicína pohybových sústav od chiropraxie, artemisinin – antimalarikum a transgelin 12 na liečbu astmy z tradičnej čínskej medicíny, dôležitosť výživy a stravovania pre zdravie). Vedieť o silných pilieroch jednotlivých prístupov môže prospievať duálnym prúdom v medicíne ba dokonca prispievať k zlepšeniu zdravotnej starostlivosti. Na dôvažok, pluralistický model ponúka výhody súťaženia a sebareflexie, kde sa v každom systéme umocňuje to dobré a slabiny sú ľahšie postrehnuteľné.

Pluralizmus môže zlepšiť komunikáciu medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a pacientmi. V rámci pluralistickej koncepcie by lekári mali akceptovať zodpovednú diskusiu o informovaní pacienta a možnostiach použiť KAM. Takýto rovnocenný vzťah ubezpečí pacienta, že je jeho snaha a konečne aj rozhodnutie hľadať aj alternatívy (alebo postupy hlavnej medicíny) legitímna, čo napomáha komunikácii medzi pacientom a lekárom. Pluralizmus taktiež prispieva k tomu, že ako lekári tak aj poskytovatelia alternatívnej medicíny budú vzdelaní v iných medicínskych systémoch a budú schopní poskytnúť erudovanú a kritickú spätnú väzbu či koordináciu medzi systémami.

Za veľmi dôležitý faktor považujeme že pluralizmus tiež podporí duálne vzdelaných a trénovaných odborníkov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí budú dôkladne vzdelaní v oboch smeroch, ako je to vidieť v onkologickej práci Dr. Yair Maimona (Maimon, 2018) . Takýto odborníci môžu pôsobiť ako poradcovia klinických špecialistov a môžu byť kultúrnym a vzdelávacím mostom medzi dvoma svetmi.

V tomto systéme je tiež možná aktívna spolupráca ŠMS s poskytovateľmi KAM. Ak lekár v praxi nevidí riziko ublíženia postupmi KAM, osobitne u ťažko liečiteľných pacientov alebo pacientov u ktorých konvenčná liečba nedosiahla žiadaného účinku, môže byť KAM legitímna. Vytváranie zdravotníckych zariadení kde dva systémy koexistujú, napomáha k spolupráci a menšej fragmentácii starostlivosti o pacienta.

V našich slovenských podmienkach si dovolíme tvrdiť, že sa nachádzame v antagonistickej a integratívnej fáze. Niektoré alternatívne metódy sa integrujú do štandardnej medicíny (homeopatia, akupunktúra) so všetkými Kaptchukom spomínanými nedostatkami, iné sa ignorujú alebo potierajú (Ivan Souček a Roman Hofreiter, 2017)

Záver

Z historického hľadiska sme videli, že hlavný prúd medicíny danej doby vždy alternatívnu medicínu nejako riešil. Dajú sa vysledovať ako antagonistické (Rhazes), integratívne (Hildegarda von Bingen), tak aj paralelné (Hippokrates) vzájomné vzťahy.

Hlavný prúd od Hippokrata po EBM medicínu predstavuje kontinuálny proces, ale pokiaľ sa pozrieme na starovekú či stredovekú teóriu pripomína nám to skôr súčasné alternatívne koncepty (akupunktúra, ajurvéda, homeopatia).

Vzájomné vzťahy ŠMS a KAM nebývali, ani nebývajú, vždy vyhranené. Relatívna prevaha nezáleží od historickej etapy vývoja hlavného medicínskeho prúdu ale od morálnej vyspelosti spoločnosti a konkrétnych jednotlivcov.

V súčasnom deontologickom[8] kódexe SLK je antagonistický (teda neetický) postoj priamo zakotvený. „Je zakázané spolupracovať alebo pomáhať niekomu, kto vykonáva nelegálne lekársku prax alebo inú činnosť, ktorá je poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Takúto skutočnosť je lekár povinný oznámiť príslušným orgánom (SLK, 2014). Slovenská legislatíva nepozná inú ako zákonom definovanú zdravotnú starostlivosť. V našom práve chýba definovanie liečiteľskej činnosti a neexistuje – tak ako vo väčšine civilizovaných krajín – zákonná úprava činnosti liečiteľov či praktikov KAM. však považovať starú antickú zásadu nil nocere. KAM však existuje a často sa vykonáva pod rúškom iných názvov (wellness, masáže, poradne) aby sa jej vykonávatelia vyhli legislatívnym pascám.

Ako oficiálna, tak i alternatívna medicína však majú jeden cieľ a tým je pomôcť pacientovi. Pokiaľ by sme to chceli vyjadriť expresívne, tak oficiálna medicína zachraňuje životy a alternatívna medicína zlepšuje kvalitu života. Oficiálna medicína rieši hlavne organické ochorenia, alternatívna hlavne funkčné. Je neetické, keď ŠMS narazí na svoje limity a vyčíta pacientovi, že vyhľadal alternatívnu liečbu. ŠMS v prevažnej väčšine odborností nevie funkčné porucha ani pomenovať kategorizovať a triediť, kým alternatívne metódy v prevažnej väčšine zasa nevedia zasiahnuť v prípade organických porúch. Preto je etický pluralistický model, lebo ponúka pacientovi pomoc. Za  najdôležitejší etický princíp treba považovať zásadu nepoškodenia pacienta liečebnou činnosťou. Preto sa v ŠMS široko zavádzajú záväzné liečebné postupy (guidelines). Napriek nim je však v USA treťou najčastejšou príčinou úmrtí zdravotná starostlivosť a 10% všetkých úmrtí v USA je možné pričítať chybe v zdravotnej starostlivosti (Martin A Makary and Michael Daniel, 2016). Neprislúcha nám tento jav na tomto mieste analyzovať, v každom prípade je to však jedno z vysvetlení prečo stúpa záujem o alternatívnu medicínu. Podľa nás je teda správne umožniť kompetentnému jedincovi zvoliť si spôsob liečby vrátane alternatívneho a spoločnosť by mu to mala umožniť.

Literatúra:

Patricia M. Barnes and Barbara Bloom. (10. December 2008). Complementary and Alternative Medicine Use Among Adult and Children: United States 2007. National Health Statistics Reports(12).

Applegate, K. (25. July 2018). Biologos. Dostupné na Internete: C.S. Lewis on Science, Evolution, and Evolutionism: https://biologos.org/blogs/kathryn-applegate-endless-forms-most-beautiful/cs-lewis-on-science-evolution-and-evolutionism?fbclid=IwAR0uOgLPC0_GRQJlz1lZ34AsClfhGPRgLfIt-NsLebfsCjJHULauPfVQWNI

Hornáček. (2005). Hoppoterapie. Montanex ISBN 8072251902.

Ivan Souček a Roman Hofreiter. (2017). Komplementárna a alternatívna medicína na Slovensku z pohľadu sociálnych vied. Sociológia, 49(4).

Lewitt, K. (2003). Manipulační léčba. In Manipulační léčba. Praha: Sdělovací technika, spol s.r.o.

Magistra Historia . (dátum neznámy). Dostupné na Internete: Magistra Historia http://www.magistra-historia.sk 26.6.2014, podľa livescience.com

Maimon, Y. (2018). osobná účasť na prednáškach.

Martin A Makary and Michael Daniel. (3. May 2016). Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ, 353.

SLK. (2014). Deontologický kódex.

Ted J. Kaptchuk and Franklin G. Miller. (2005). What is the best and Most Ethical Model for the Relationship Between Mainstream and Alternative Medicine: Opposition, Integration, or Pluralizm? Academic Medicine, 80(3), 286-289.

Watson, S. (27. June 2017). Hospitals in the Middle Ages. Dostupné na Internete: http://www.oxfordbibliographies.com/view/document/obo-9780195396584/obo-9780195396584-0233.xml

web UPJS. (dátum neznámy). Dostupné na Internete: UPJS v Košiciach: https://www.upjs.sk/public/media/12374/Starovek%C3%A1%20medic%C3%ADna.pdf

wikipedia. (dátum neznámy). Ludwig von Bertalanffy . Dostupné na Internete: https://cs.wikipedia.org/wiki/Ludwig_von_Bertalanffy

Wilhelm, H. (2018). Živé svetlo – Historický román o sv. Holdegarde z Bingenu. Trnava: Spolok svätého Vojtecha.

Hornáček. (2005). Hoppoterapie. Montanex ISBN 8072251902.

Magistra Historia . (dátum neznámy). Dostupné na Internete: Magistra Historia http://www.magistra-historia.sk 26.6.2014, podľa livescience.com

web UPJS. (dátum neznámy). Dostupné na Internete: UPJS v Košiciach: https://www.upjs.sk/public/media/12374/Starovek%C3%A1%20medic%C3%ADna.pdf

[1] EBM:  Evidence-based medicine  Vedomé, jasné a súdne používanie najlepších súčasných dôkazov pni rozhodovaní o o starostlivosť o jednotlivých pacientov[1]. Sila dôkazov je nasledovná: 1.metaanalýzy a systematické prehľady; 2. Randomizované štúdie; 3. Kohortové štúdie; 4. Štúdie prípadov a kontrol; 5. Prierezové štúdie, 5. Kazuistiky; 6. Teoretický predpoklad zásahu do patogenetického mechanizmu[1].

[2] Liečba je zámerné odstraňovanie choroby; liečebné pôsobenie na chorobu, v dôsledku čoho sa zlepšuje celková zdravotná úroveň živého organizmu. Kauzálna liečba je lekárska činnosť zameraná na zvládnutie príčiny choroby alebo chorobného stavu a podmienok, ktoré ju spôsobujú. Symptomatická liečba znamená odstraňovanie alebo zmierňovanie príznakov ochorenia. V širšom slova zmysle je to činnosť, ktorá uľahčuje chorým ľuďom alebo rekonvalescentom utrpenie[2].

[3] Etika: Filozofická disciplína, ktorá sa zaoberá skúmaním morálky, mravnej dimenzie spoločnosti. Etika je veda o morálke.

[4] Liečiteľ – Kedysi človek obdarený mimoriadnymi schopnosťami určiť choroby a liečiť ich nezvyklým spôsobom, nezriedka využívajúci magické praktiky.¹ Dnes poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý nemá vzdelanie v štandardnej medicíne a ktorý používa alternatívne či komplementárne metódy liečby². Aj graduovaný zdravotnícky pracovník, môže vykonávať liečiteľskú činnosť. Vtedy sa chápe pojem liečiteľ, ako človek, ktorý vykonáva KAM

[5] CAM – complementry and alternative medicine. KAM (komplementárna a alternatívna medicína). Ide o súbor liečiteľských metód a s nimi zviazaných názorov, teórií či hypotéz, ktoré nie sú súčasťou štandardnej medicíny v danej geopolitickej oblasti. Je to veľmi rôznorodá skupina liečebných praktík, zvyklostí a systémov, závislých od tradícií tej, ktorej krajiny pôvodu. Pod pojmom komplementárna medicína sa rozumejú liečebné postupy, ktoré sa používajú popri štandardnej medicínskej liečbe a nezávisle na nej, kým pod pojmom alternatívna medicína sa rozumejú liečebné metódy, ktoré sa používajú namiesto tých, ktoré používa štandardná medicína.

[6] Štandardná medicínska starostlivosť (ŠMS)  je liečba vykonávaná zdravotníckym profesionálom, ktorý je držiteľom doktorského titulu vo všeobecnej medicíne, prípadne iným patrične vzdelaným zdravotníckym pracovníkom – fyzioterapeutom, osteopatom, asistentom lekára, registrovanou zdravotnou sestrou, psychológom a pod. Synonymá pre štadardnú zdravotnú starostlivosť sú tiež biomedicínska, alopatická, západná, meinstrímová, orodoxná starostlivosť alebo regulérna medicína.

[7] Morálka: Normatívna regulácia správania sa ľudí z hľadiska pojmov dobra a zla, tiež mravnosť. Súbor uznávaných mravných noriem. Morálka býva považovaná za vyjadrenie morálneho vedomia (etického cítenia) a mravnosť za vyjadrenie morálneho vedomia v praxi – prvky správania sa..

[8] Deontológia: Deontológia je časť etiky, ktorá skúma povinnosť, morálnu požiadavku, normu, to, čo sa má. Deontologická etika pri rozlišovaní dobra a zla nahliada na úmysel, nie na výsledok.