Abstrakt:
Hollá Eva: Ovplyvnenie kognitívnych schopností pomocou hipoterapie u pacientov s psychiatrickými diagnózami.

Univerzita sv. Cyrila a Metoda v Trnave. Fakulta zdravotníckych vied; vedúci práce: MUDr. Oľga Boldišová.
Trnava: UCM, 2021,

Abstrakt:

Ľudský mozog je zložitá spleť štruktúrne a funkčne pospájaných oblastí. Množstvo publikácii poukazuje na to, že fyzické cvičenie je asociované so zlepšením kognície a má protektívny účinok na rôzne funkcie mozgu u zdravých ľudí a tiež ľudí s rôznymi psychiatrickými diagnózami. Hipoterapia okrem fyzického pohybu poskytuje ďalšie možnosti pôsobiť na človeka pozitívne. Jej multidimenzionálny prístup spočíva v práci s emóciami, motiváciou, vnímaním, nadväzovaním ľudsko-zvieracích vzťahov, priestorom, a s rozličnými inými podnetmi. Túto metódu sme využili na sledovanie kognitívnych schopností v prípadovej štúdii pacienta s úzkostnou poruchou a v sonde s tromi pacientmi so schizofréniou. Výsledky sme objektivizovali pomocou psychologických testov. V prípade úzkostného pacienta sme zaznamenali zlepšený výkon, v prípade sondy troch pacientov sme museli prácu kvôli epidemiologickým opatreniam v krajine prerušiť. Sme presvedčení, že hipoterapia v oblasti zlepšovania kognitívnych schopností si zaslúži pozornosť a ďalšiu prácu či už pri individuálnej práci s pacientom alebo hľadania faktov a dôkazov v podobe výskumu.

The human brain is a complex of structurally and functionally interconnected areas. Many publications point out that physical exercise is associated with improved cognition and has a protective effect on various brain functions in healthy people as well as people with various psychiatric diagnoses. In addition to physical movement, hippotherapy provides other opportunities to have a positive effect on a person´s life. Her multidimensional approach consists of emotions, motivation, perception, establishing a human-animal relationship, space, and various other stimuli. We used this method to monitor cognitive abilities in a case study of a patient with an anxiety disorder and a probe with three patients with schizophrenia. We quantified the results using psychological tests. In the case of an anxious patient’s cognitive performance improved. In the case of a probe of three patients, we had to stop work due to the epidemiological situation in the country. We believe that hippotherapy, especially hippotherapy focused on mental and cognitive performance
deserves attention and further work, both as a therapeutical approach and as the research area.

I. ÚVOD
Vzťah medzi fyzickou aktivitou a mentálnym zdravím je v súčasnosti horúcou témou a predmetom skúmania. Fyzické cvičenie môže mať potenciál ako adjuvantná terapia pri neuropsychiatrických ochoreniach a kognitívnych poruchách (Deslandes et all, 2008).  Množstvo publikácii poukazuje na to, že fyzické cvičenie je asociované so zlepšením kognície a má protektívny účinok na rôzne funkcie mozgu. Mnohé práce predpokladajú, že cvičenie a pohyb je efektívna nefarmakologická liečba pre rôzne psychiatrické problémy ako depresia, úzkosti, schizofrénia, buď ako samostatná liečba alebo ako adjuvantná liečba popri psychofarmakách (Liu et all., 2018). Aj keď cvičenie alebo pohyb môže byť samotným stresujúcim faktorom, ak je však dávkovaný primerane, redukuje škodlivý efekt iných stresorov. Emócie teda zohrávajú v tomto procese taktiež svoju úlohu. Zobrazovacie metódy v neurovedách ukazujú ako oblasti mozgu, ktoré sa v minulosti pokladali za výsostne „emocionálne“ alebo „kognitívne“, spolu interagujú aby umožnili komplexné správanie. Psychologické experimenty poukázali na to ako emócie vedia zmeniť naše vnímanie, pozornosť, pamäť tým, že ich zamerajú na aspekty prostredia, ktoré sú pre emóciu dôležité (Brosh et al, 2013). Preto je pri liečbe alebo rehabilitácii namieste uvažovať o fúzii rôznych zložiek psychiky, či už kognitívnej, fyzickej, emočnej alebo motivačnej. Kôň vhodne využívaný v terapii vie poskytnúť všetky spomínané zložky. Naša práca sa teda opiera o predpoklad, že hipoterapia vie napomôcť zlepšiť kognitívne schopnosti u ľudí s psychickým postihnutím. V teoretickej časti sa pokúsime pomocou publikovaných štúdii porozumieť procesom, ktoré prebiehajú pri progredujúcom ochorení alebo pri procese terapie či rehabilitácie všeobecne a špeciálne v hipoterapii. Pokúsime sa pochopiť prečo práve kôň je tá bytosť, ktorá predstavuje túto fúziu. V praktickej časti sa budeme venovať prípadovým štúdiám aby sme mohli teoretické poznatky aplikovať v praxi.

II. TEORETICKÁ ČASŤ
1. Štruktúra a anatómia mozgu a funkčné vzťahy s kognitívnymi funkciami
Centrálny nervový systém môžeme s anatomického pohľadu rozdeliť na sedem častí: miecha, predĺžená miecha (medulla oblongata), Varolov most, mozoček (cerebellum), stredný mozog, medzimozog (diencephalon) a koncový mozog (telencephalon, mozgové hemisféry). Medzi týmito časťami alebo naprieč nimi sa nachádzajú komory. Komorový systém tvoria dutiny centrálneho nervového systému, ktoré sú vyplnené mozgomiechovým mokom. Komorový systém vzniká z pôvodnej dutiny neurálnej trubice, ktorá sa v mieche premení na canalis centralis a v mozgu sa rozširuje do mozgových komôr (ventriculi cerebri). Tie označujeme podľa poradia v CNS v kaudokraniálnom smere ako štvrtá komora, tretia komora, pravá laterálna komora a ľavá laterálna komora. Predĺžená miecha, Varolov most a stredný mozog tvoria spolu mozgový kmeň. Medzimozog a dve hemisféry tvoria predný mozog. Mozgový kmeň je jedným z najzložitejších oblastí CNS, obsahuje kraniálne nervové jadrá, ktoré posielajú a prijímajú signály z hlavových nervov. Mozgový kmeň sprostredkuje niekoľko dôležitých ciest nervového systému medzi predným mozgom a miechou, kmeň samotný je zdrojom a cieľom vzostupných a zostupných signálov.
Početné kmeňové jadrá sú dôležité pre nespočetne veľa funkcii vrátane rytmického a stereotypného pohybu, či už somatického alebo viscerálneho a tiež prechod medzi bdelým stavom a spánkom. Mozgový kmeň a mozoček tvoria zadný mozog. Mozoček je kľúčový pre koordináciu a plánovanie pohybu a tiež pre učenie motorických a kognitívnych úloh. Predný mozog má niekoľko anatomických podčastí. Najdominantnejšia štruktúra sú dve mozgové hemisféry, na povrchu ktorých je kôra. U ľudí je zbrázdená, má vytvorené charakteristické závity – gyri, ktoré sú od seba oddelené brázdami – sulci. Obraz závitov a brázd sa líši od jednotlivca k jednotlivcovi aj keď spoločným znakom je rozdelenie hemisfér na štyri laloky. Názvy sú odvodené od hlavných kostí lebky: okcipitálny, temporálny, parietálny a frontálny. Najmarkantnejšou črtou povrchu mozgu z anatomického hľadiska je centrálny sulkus lokalizovaný približne na polceste medzi rostrálnym a kaudálnym pólom hemisfér. Táto výrazná brázda rozdeľuje frontálny lalok na rostrálnu 2polovicu a kaudálnu polovicu. Ďalšou výraznou črtou, ktorá rozdeľuje mozgové laloky je laterálna fisúra (Silvova fisúra,) tá je na hranici temporálneho laloku smerom dole a rontálneho a parietálneho smerom hore od fisúry a taktiež parieto okcipitálneho sulku v zadnej časti. Ostatné predely mozgu nie sú na povrchu viditeľné, obsahujú štruktúry šedej a bielej hmoty ležiace hlbšie v mozgových hemisférach a vidíme ich iba na priečnom priereze mozgu (Purves D. et all, 2008) (Obr.1)

2. Plasticita mozgu, schopnosť regenerácie, neurálne siete Po mnohé roky, duša a mozog patrili k dvom rôznym entitám. Technológie a rozvoj v neurovedách dali možnosť vzniku nového konceptu mysle ako procesu objavujúceho sa v mozgu. Teória lokalizácie tvrdí, že každá časť mozgu je zodpovedná za konkrétnu funkciu. Podľa tejto teórie poškodenie konkrétnej časti mozgu bude mať za následok selektívne poškodenie konkrétneho kognitívneho procesu. Tieto mapy mozgu však nepočítajú s takými funkciami, ktoré sa donedávna považovali za prejavy duše: ako správanie, osobnosť, nálada a emócia a iné. Už dnes vieme, že špecifické poškodenie mozgu môže zapríčiniť zmeny v správaní, tak ako slávny prípad Phineasa Gagea v 19. storočí. V súčasnosti sme sa už od teórie prístupu prisúdenia anatomickej štruktúry ku konkrétnej funkcii posunuli o kúsok ďalej. Mozog sa chápe ako fungujúci celok poprepájaný okruhmi ako v kortexe tak aj v bielej hmote. Túto cestu nastúpil D. O. Hebb publikáciou z roku 1949, v ktorej v úvode píše: „u cicavcov, a to aj nižších, ako napríklad potkan, sa ukázalo nemožné opísať správanie ako priame spojenie medzi senzorickým a motorickým procesom….. Čo stojí za touto relatívnou autonómnosťou mozgu? Neexistuje ani len hypotetická odpoveď. Vieme dosť o aferentných dráhach v kortexe, o eferentných dráhach z kortexu a o mnohých štruktúrach, ktoré ich prepájajú. Tieto prepojenia sú však veľmi zložité a prakticky nič nevieme o tom, čo sa deje medzi vstupom excitačného vzruchu do senzorickej projekčnej oblasti a neskorším odchodom z motorickej oblasti v kortexe.“(Hebb, 1949).

Prepojenia a ochorenia mozgu
Ľudský mozog je zložitá spleť štruktúrne a funkčne pospájaných oblastí. Funkcie mozgu vychádzajú z organizovanej siete celého orgánu ako takého. Lézia mozgu teda môže zapríčiniť určitý deficit dvoma spôsobmi: lokálnou dysfunkciou v kôre postihnutej oblasti a dysfunkciou zapríčinenou prerušením spojenia medzi dvomi oblasťami. Súčasný výskum okruhov a sietí tohto zložito organizovaného komplexu nám umožňuje lepší vhľad do štruktúrovania vyšších kognitívnych funkcii a ich podielu na vzniku neurologických ochorení. Dnes už teda vieme, že poškodenia spájané s chorobami ako Alzheimerova choroba, roztrúsená skleróza, traumatické zranenia, schizofrénia, depresia, autizmus atď je možné pripísať na vrub porušenia týchto prepojení. Aj u schizofrénie sa ukázalo porušenie prepojenia medzi rôznymi časťami sietí frontálneho kortexu a kúneu. Výhoda činnosti mozgu založenej na neurálnych sieťach je, že umožňuje plasticitu a premenlivosť. Už v 1949 Hebb anticipoval funkciu neurálnych sietí vo svojej kritike pozitivistických tendencii vtedajšej psychoanalýzy a mechanistického výkladu vtedajšej neurofyziológie.

Analýza mapy povrchu tela v primárnom somatickom motorickom kortexe a odpovede na aktivity v periférnych aferentných dráhach sú podkladom pre pochopenie reorganizácie kortikálnych okruhov.

Hebb pred 50timi rokmi predpokladal, že zážitok môže podnietiť reorganizáciu neurálnych spojení v kortexe. Odvtedy je plasticita kortexu vo veľkej pozornosti, či už z pohľadu schopnosti učiť sa alebo ako reakcia na zranenie. Predpokladá sa teda, že poškodená funkcia mozgu má potenciál sa aj obnoviť. Teda fenomén neuroplasticity, spolu so štruktúrou sietí a prepojení umožňuje všetky potrebné zmeny aby sa poškodený systém zreparoval.

Plasticita sa prejavuje v rôznych formách, od funkčných obmien existujúcich štruktúr až po rast a proliferáciu nových štruktúr a neurónov. Mozog sám hľadá možnosť ako sa zreparovať počnúc kaskádou regeneratívnych procesov, vytváraním nových synáps (synaptogenéza) v bezprostrednej blízkosti lézií a neurónov (neurogenéza) v subgranulárnej zóne gyrus dentatus kde novovytvorené bunky putujú smerom k poškodenému tkanivu za pomoci a prítomnosti chemotaktických faktorov.

Plasticita ako podklad pre kognitívnu a behaviorálnu terapiu
Proces zmien a neogenézy je spúšťaný v momente poškodenia, s možnosťou spontánneho vyliečenia – aj keď je tá limitovaná. Kognitívna a behaviorálna terapia je vhodná nefarmakologická intervencia podporujúca uzdravovanie. Momentom poškodenia môžeme myslieť traumu, ischemickú príhodu, krvácanie ale aj začiatok chronicky prebiehajúcich ochorení. Z literatúry je známy fakt, že najväčší úbytok mozgového tkaniva u schizofrénie je v prodromálnom štádiu a v prvej akútnej fáze ochorenia (Casarella 2019, McKenzie, 2014) a teda aj akákoľvek terapeutická intervencia je najúčinnejšia v tomto období. Mozog pracuje v rozsiahlych zosieťovaných nervových okruhoch zodpovedných za všetky senzo-motorické, vegetatívne a mentálne procesy. Porozumenie týmto prepojeniam a plasticite ponúka nové perspektívy ovplyvnenia funkcie mozgu v liečbe rôznych neurodegeneratívnych a neuropsychiatrických ochorení pomocou kognitívnej a behaviorálnej terapie (Lubrini et al. 2018).

3. Kognitívne funkcie
Pod kognitívnymi funkciami rozumieme schopnosť človeka spracovať myšlienky. Je to schopnosť jedinca uskutočniť rôzne mentálne aktivity často späté s učením a riešením problémov akými sú napríklad verbálne, priestorové, psychomotorické úlohy a schopnosť vyhodnocovať rýchlosť pohybu. Primárne predstavujú pamäť, reč a schopnosť sa učiť nové. Mozog je obyčajne schopný učiť sa nové veci v spomínaných oblastiach najmä v detstve a v čase osvojovania si osobných presvedčení a názorov o svete. Starší vek a ochorenie môže ovplyvniť kognitívne funkcie, čo môže mať za následok stratu pamäti a ybavovanie si správnych slov pri písaní alebo hovorení. Vieme ich testovať rôznymi testami aj keď s rôznou presnosťou a komplexnosťou. Pri takýchto testoch pacient rieši rôzne úlohy ktoré vyhodnocujú pamäť, vedomie, schopnosť riešenia problémov, motorické schopnosti, analytické schopnosti a iné. Často keď hovoríme o vyšších kognitívnych funkciách, hovoríme o schopnostiach chápať a interagovať s okolitým svetom. Aj keď ich niekedy študujeme ako separované oblasti kognície musíme mať na pamäti, že sú to vždy prelínajúce sa funkcie vo vzájomných vzťahoch.

Pozornosť:
Je to komplex mentálnych procesov, ktoré nemôžeme redukovať na jednoduchú definíciu, jednu anatomickú konkrétnu štruktúru a nevieme ju merať jedným jednoduchým testom, keďže pozornosť ako taká zahŕňa rôzne procesy. Pozornosť je funkcia mozgu, ktorú použijeme keď rozlišujeme vnemy prichádzajúce do nášho mozgu simultánne, môžu to byť externé vnemy (pach, zvuk, obraz..) a interné vnemy (myšlienky, emócie), ktoré sú užitočné pre následnú mentálnu alebo motorickú aktivitu. Podľa Sohlberga a Mateera (1987) ich rozdeľujeme:

Sústredená pozornosť: stav pohotovosti, schopnosť reagovať na stimuly.
Pretrvávajúca pozornosť: Schopnosť udržať pozornosť aspoň tri minúty. Nazývame ju aj koncentrácia, napríklad čítanie knihy s plnou koncentráciou.
Selektívna pozornosť: schopnosť udržať pozornosť na vykonávajúcej úlohe a schopnosť potlačiť rušivé podnety z okolia ako ruch v pozadí. Napríklad čítanie knihy pri zapnutom televízore alebo rádiu.  Striedavá pozornosť: mentálna flexibilita, ktorá nám umožňuje plynule prepínať z jednej činnosti do druhej. Napr. prerušenie čítania knihy keď počujeme obľúbenú pieseň. Rozdelená pozornosť: schopnosť rozdeliť pozornosť medzi viac úloh vykonávaných súčasne.

Podľa Posnera a Petersena (1990) existujú tri systémy:
1. Retikulárny aktivačný systém: predstavuje základnú úroveň vedomia, ktorá optimalizuje procesy senzorických vnemov prichádzajúcich do mozgovej kôry. Skladá sa z retikulárneho aktivačného systému, talamu, limbického systému, bazálnych ganglii a frontálneho kortexu.
2. Zadný systém pozornosti. Umožňuje orientáciu a lokalizáciu vnemu, špeciálne vizuálneho. Je zapojený pri vnímaní, vizuálno-priestorovej orientácii a spracovania nových informácii. Hlavné štruktúry vzťahujúce sa k nemu sú zadný parietálny kortex, laterálne jadrá thalamu.
3. Predný systém pozornosti: Umožňuje nám upriamiť pozornosť na akciu a vykonať kognitívnu úlohu. Tento systém je zložený z predného cingulárneho gyru, dorzolaterálneho 6prefrontálneho kortexu, orbitofrontálneho kortexu, neostriáta, ventrálnej tegmentálnej oblasti a častí motorických oblastí.

Pamäť
Pamäť je zložitá funkcia, proces, ktorý nám umožňuje označiť, zatriediť, uchovávať a vybaviť si informáciu. Ak má pamäť fungovať efektívne, je potrebné aby správne pracoval aj systém pozornosti. Pamäť môžeme klasifikovať podľa dvoch kritérií, časového a podľa oblasti v ktorej pamäť operuje. Podľa časového hľadiska rozdeľujeme pamäť na:
– Krátkodobú – operatívnu alebo pracovnú pamäť, napr. keď si na krátko zapamätáme telefónne číslo pred tým než ho zapíšeme
– Dlhodobú pamäť
– Pracovnú pamäť alebo tiež prechodnú
Podľa druhu ukladaného pamäťového materiálu a spôsobu ukladania pamäť delíme na:
Deklaratívnu alebo explicitnú pamäť – tá sa delí na dva nezávislé funkčné systémy: 1. sémantickú pamäť , pre fakty a naučené veci a všeobecné vedomosti o svete, so štrukturálnym korelátom v hipokampe s priľahlou spánkovou kôrou a v prefrontálnej kôre: 2. epizodickú pamäť, pre autobiografické epizódy, so sídlom v spodnej a vonkajšej časti spánkovej kôry. Porucha deklaratívnej pamäti sa prejavuje amnéziou.
Nedeklaratívnu alebo implicitnú pamäť, ktorá zahŕňa procedurálnu pamäť, priming, klasické podmieňovanie a neaeasociatívne učene. Týka podvedomej pamäte a zručností ako šoférovanie, bicyklovanie. Procedurálna pamäť umožňuje učenie novým motorickým schopnostiam. Činnosť je riadená striátom. Priming je nevedomá pamäť, do značnej miery automatická, zosúlaďuje percepčné a pojmové reprezentácie. Didakticky sa rozdeľuje na percepčný a koncepčný priming (hoci v realite sú obe formy zmiešané). Klasické podmieňovanie uvádza do vzťahu zmyslové podnety a motorickú odpoveď, zodpovednou oblasťou je mozoček. Emočné podmieňovanie prepája zmyslové podnety s emočnou odpoveďou, zodpovednou oblasťou je amygdala. Neasociatívne učenie umožňuje organizmu zoznámiť sa s vlastnosťami podnetov a nevenovať pozornosť tým, ktoré sú behaviorálne irelevantné a naopak znížiť prah pre neúčinné podnety v prípade nutnosti ich citlivejšieho sledovania. Štruktúry podieľajúce sa na jej činnosti sú neokortex, amygdala
(ak sú prítomné aj emócie), striátum a reflexný oblúk Tiež nesmieme zabúdať, že zóny kde sa spomienky uchovávajú sú prevažne temporálne laloky ale strategické komponenty súvisia prevažne s frontálnym lalokom (Marsalová et al., 2002).

Exekutívne funkcie
Exekutívne funkcie sú najzložitejšie z kognitívnych funkcii. Obsahujú kontrolu myslenia a správania. Je to zostava zručností: ako zameranie pozornosti, plánovanie, príprava, regulovanie a overovanie správania. Exekutívne činnosti sú lokalizované vo frontálnom laloku. Môžeme ich rozdeliť na
1. vytýčenie cieľa – to jest motivácia, sebauvedomenie, uchopenie vzťahu s okolitým svetom
2. plánovanie stratégii na dosiahnutie cieľa – schopnosť abstrakcie, kognitívna flexibilita alebo schopnosť vytvoriť alternatívne predstavy, schopnosť zvážiť rôzne možnosti a vybrať jednu
3. zručnosti umožňujúce uskutočniť počin – schopnosť jednoducho začať, vytrvať a dodržať postupnosť.
4. Spôsobilosť uskutočniť počin alebo aktivitu – kontrola času, spätná väzba, korekcia vlastného správania.
Bez exekutívnych funkcii by sme nemohli existovať. Je to podvedomá činnosť, ktorú používame nepretržite pri každej aktivite, napr. príprava jedla.

Jazyk
Jazyk je symbolický komunikačný systém. Je dôležitý v komunikácii s inými ale aj vo formulovaní svojich vlastných myšlienok. Proces vytvárania reči využíva rôzne oblasti mozgu v ľavej hemisfére, ktoré zapájajú rôzne funkčné systémy. Môžme hovoriť o dvoch kortikálnych oblastiach, ktoré sa podieľajú na tvorbe reči (expresívna) a porozumení reči (receptívna) prevažne v ľavej hemisfére.
1. Oblasť tvorenia reči (expresívna): zahŕňa rôzne oblasti cerebrálneho kortexu
a) prefrontálna oblasť – motivácia k použitiu reči, začiatok hovoreného alebo písaného slova, súvisí s exekutívnymi funkciami.
b) Brocovo centrum reči – lokalizované v ľavom frontálnom laloku, súvisí s produkciou reči a hovoreného slova.

c) primárny motorický kortex – vedenie pohybu na vyslovenie slov a pohyby potrebné k písaniu
2. oblasť porozumenia reči (receptívna): zahŕňa
a) okcipitálny lalok – vizuálne analyzátory písma
b) parietálny lalok – integruje vizuálne a auditórne vnemy
c) ľavý temporálny lalok – syntéza a pochopenie hovoreného zvuku, v ňom sa nachádza Heschlova auditórna oblasť, ktorá dekóduje zvuky a Wernickova oblasť, ktorá súvisí s porozumením reči, dáva zmysel počutému zvuku.
Okrem týchto oblastí sú pre tvorbu a porozumenie reči dôležité aj thalamus, fasciculus arcuatus, jadrá pulvinaru, bazálne gangliá a mozoček (ten je zodpovedný za plynulosť reči, rytmus a tón).

Vizuálno – priestorové a vizuálno – perceptívne funkcie
Vizuáno perceptívne funkcie nám dovoľujú rozpoznať vnemy a rozlišovať medzi nimi. Pomáhajú interpretovať a prisúdiť to, čo vidíme do poznaných kategórii a integrovať ich s naším poznaním. Napr. rozoznávame tváre našich priateľov a rodinu, alebo rozlišujeme  veci v okolí ako kľúče, čiapku atď. Vizuálno priestorové funkcie pomáhajú analyzovať, porozumieť a organizovať priestor v ktorom žijeme. Patrí sem vnímanie a spracovanie vzdialenosti, hĺbky, rotácia v priestore atď. Používame ich pri čítaní mapy, orientácii v meste alebo odhade vzdialenosti.
Ak je ľavá hemisféra dominantná pre jazyk tak je pravá hemisféra dominantná pre percepciu (priestorová analýza, rozoznanie tvárí, identifikácia miesta alebo objektu pomocou mapy.

4. Fyzické cvičenie a mentálne zdravie.
Fyzické cvičenie, najmä aeróbne, v súčasnosti upútalo na seba pozornosť pre svoj potenciál v oblasti kde doteraz nemalo veľké uplatnenie. Ako na to v ďalšom texte poukážeme, má pozitívny efekt na funkcie mozgu, kognitívny výkon a emočný prejav. Dokáže totiž oslabiť kognitívny úpadok a navodiť neuroprotektívny, či už preventívny alebo terapeutický účinok. Preventívne sa dá využiť na spomalenie kognitívneho úpadku v procese starnutia a terapeuticky v liečbe neuropsychiatrických ochorení. Je čoraz viacej dôkazov o tom, že fyzické cvičenie aj u zdravých jedincov vedie k rôznym zmenám vrátane zvýšenej funkčnej aktivity vo frontálnej a parietálnej oblasti a zníženej funkčnej aktivity v prednej oblasti cingulárneho kortexu, k nárastu šedej hmoty v oblasti frontálneho laloka, horného temporálneho laloka a v hippokampe. Tiež dochádza k  signifikantnom nárastu objemu krvi v gyrus dentatus. (Colombe et al, 2006 in Dhami et all, 2015) Tieto zmeny korelujú so zlepšením kognície (Pereira et all 2007 in Dhami et all, 2015).

V literatúre sú údaje o tom, že v bežnej populácii aeróbne cvičenie zlepšuje pozornosť, rýchlosť spracovania podnetov, pamäť a exekutívne funkcie. Cvičenie u zdravých jedincov zvýšilo objem hippokampu a cirkuláciu krvi, stimulovalo neurogenézu a modulovalo synaptickú plasticitu:

Hoci sa najviac publikácií sústreďuje na aeróbne cvičenie, dosť sa ich venuje aj iným typom cvičení ako napr.: silovému tréningu – cvičenie s činkami, cvičeniu s gumami, cvičeniu s vlastnou hmotnosťou, balančným cvičeniam – tai čchi a cvičeniam flexibility. Všetky tieto cvičenia podľa publikovaných údajov vedia zmierniť depresiu a povzbudiť kognitívne funkcie. Kombinácie rôznych typov cvičení vedú k zvýšenému účinku na spomínané funkcie. Aeróbne aj rezistentné cvičenie viedlo k priaznivému účinku na vizuospaciálne funkcie. Aeróbne cvičenia mali väčší vplyv na kognitívne a exekutívne funkcie ako silové (Barha et al., 2017

Štúdie, v ktorých sa použili neurozobrazovacie metódy ukázali, že rôzne typy cvičenia ovplyňujú rôzne štruktúry v mozgu rôznym spôsobom: aeróbne cvičenie zväčšuje objem hippokampu a má preventívny účinok na atrofiu stredného temporálneho laloku a kôry predného cingula. Silové cvičenie tiež zvyšuje hmotu hippocampu. Tai čchi zvyšovalo objem sivej hmoty, kým joga redukovala objem amygdaly (Liu at al, 2019)

Čo sa týka mechanizmu účinku množia sa práce potvrdzujúce, že cvičenie môže ovplyvniť krvné riečište v mozgu zvýšenou tvorbou nových ciev prinášajúcich výživu pre nové aj staré neuróny v mozgu vrátane hippokampálnej oblasti, motorického kortexu a mozočka:

Cerebrálna aktivita pozitívne koreluje so zvýšenou spotrebou kyslíka a glukózy a zvýšeným prietokom krvi v mozgu. Zvýšený prietok krvi sa zaznamenal v niekoľkých kortikálnych aj 10subkortikálnych oblastiach. Zvýšený prietok krvi súvisí s tým, že počas cvičenia stúpa hladina ATP (adenozíntrifosfát), ktorý je silným vazodilatátorom. Fyzická aktivita zvyšuje syntézu oxidu dusnatého od ktorého je závislý prestup látok v mozgu čím sa stimuluje angiogenéza a v konečnom dôsledku tiež zlepšuje zásobovanie tkaniva (Gertz et al, 2006).

Podľa Dumana a iných, cvičenie v bežnej populácii stimuluje neurogenézu, moduluje synaptickú plasticitu a zvyšuje uvoľňovanie a syntézu niekoľkých neurotrofických faktorov súvisiacich s lepšími kognitívnymi funkciami, neurogenézou, angiogenézou a plasticitou.
Medzi neurotrofické faktory, ktoré podporujú plasticitu mozgu patria: inzulínu podobný rastový faktor IGF, fibroblastový rastový faktor FGF 2, VEGF (vaskulárny endotelový rastový faktor) a mozgový neurotrofický faktor BDNF. Väčšina z nich vykazuje nárast po telesnom cvičení.

Hlavne BDNF je v centre pozornosti pre jeho potenciálnu úlohu v nervovej reorganizácii a regenerácii v poškodenom centrálnom nervovom systéme Pozitívne ovplyvňuje neuroprotektivitu a vplyv na prežívania buniek. Sprostredkúva účinok cvičenia na synaptickú plasticitu cez remodeling dendritov, axónov a synaptogenézu. Zistilo sa, že je zahrnutý do procesov učenia a pamäte a systému odmeny v mozgu. Výskum na zvieratách podporuje predpoklad, že BDNF je nevyhnutný pre funkciu hippokampu, synaptickú plasticitu, učenie a zmiernenie depresie (Duman, 2005). Fyzická aktivita zvyšuje hladinu BDNF v hippokampe u potkanov a pôsobí ako regulárne antidepresívum (Russo-Neustadt et al. 2009).

IGF-1 je ďalší neurotrofický faktor súvisiaci s kognitívnymi funkciami. Taktiež koreluje s neurogenézou keďže podmieňuje začiatok procesov proliferácie progenitorových buniek. Cvičenie zvyšuje IGF-1 hladinu, ktorá sa stráca v procese starnutia so zhoršenou kognitívnou výkonnosťou. (Landi et al, 2007).

Cvičenie reguluje expresiu VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor), ten reguluje  proliferáciu endotelových buniek a angiogenézu, ale má aj neurotrofický, neuroprotektívny a neurogénny efekt. Cvičením navodená angiogenéza je spájaná so zvýšenou hladinou VEGF v mozgu (Coman et al, 2007)…
Stres, depresia a starnutie znižujú expresiu neurotrofických faktorov a neurogenézu v mozgu, kým antidepresíva a cvičenie vedia tento proces zvrátiť (Duman, 2005).

Cvičenie zvyšuje viacero neurotransmiterov ako sérotonín, dopamín, acetylcholín a noradrenalín, aj keď periférne katecholamíny neprekračujú hematoencefalickú bariéru. Možný mechanizmus je cez kalcium-kalmodulinový mechanizmus. Cvičenie zvyšuje hladinu kalcia v sére a kalcium je transportované do mozgu. To spôsobuje syntézu dopamínu cez kalmodulín dependentný systém.

Klinické hodnotenie a prax však naráža na určité limity. Vplyv veku, telesného zdravia a kondície, štruktúra cvičebnej jednotky, metodické odlišnosti, sú faktory, ktoré komplikujú interpretáciu cvičenia aj u bežnej populácie. Situácia je ešte zložitejšia ak vkročíme na pole medicíny a osôb postihnutých spektrom rôznych ochorení.

Zároveň si stále viac uvedomujeme, že atletický výkon je sprostredkovaný mechanizmami centrálneho nervového systému. Pod tieto mechanizmy spadá neurotrofický, neuroendokrinný a neurotransmiterový systém, ktoré predstavujú kľúčové mediátory psychopatológie a celkovej odolnosti (Stein et al, 2007).

Sú názory, že efekt cvičenia na kognitívne funkcie môže pretrvať dlhšie ako jednu generáciu. Účinok cvičenia na epigenetickú reguláciu génovej expresie je centrálnou myšlienkou „epigenetickej pamäte“, ktorá vplýva na dlhodobé funkcie mozgu. Výskum v tejto oblasti spája cvičenie so zmenami na úrovni nukleových kyselín ako je metylácia DNA, modifikácia histónov a microRNA (Fernandez et al, 2017).

5. Vplyv emócií na vnímanie, pozornosť, pamäť a rozhodovacie
schopnosti
Činnosť ľudskej mysle je často charakterizovaná ako zápas medzi dvoma protichodnými silami: rozumom, racionálnym a rozvážnym a emóciou: impulzívnou a iracionálnou. Takto uvažoval už Platón, ktorý opísal ľudskú dušu ako protichodnosť rozumu (toho, čo vieme) a pocitu (toho, čo cítime), neskôr to rozvinul René Descartes. Rozum a emócia sa dlho považovali za protichodné sily. Súčasný výskum v psychologických a neurologických vedách ukazuje, že emócie a kognícia sú úzko prepojené.

Kognitívny proces je potrebný na to aby sa vyvolala emočná odpoveď. A zároveň emočná odpoveď upravuje a vedie poznanie aby sprostredkovalo adaptívnu reakciu na prostredie. . Emócie určujú ako vnímame svet okolo seba, ako sa usporadujú naše spomienky v pamäti a ako sa rozhodujeme v kľúčových momentoch.

V minulosti sa kognitívne funkcie ako vnímanie , pozornosť, pamäť alebo rozhodovanie skúmalo bez ohľadu na emóciu, považovalo sa to za interferenciu, ktorá je kontraproduktívna pre správne fungovanie kognitívneho systému. Psychologické experimenty však ilustrujú ako môžu pocity zmeniť naše vnímanie, pamäť, pozornosť tým, že sa zamerajú na dôležité aspekty okolitého prostredia.

Vplyv emócií na vnímanie a pozornosť
V každodennom prostredí sú ľudia neustále konfrontovaní s množstvom prichádzajúcich zmyslových informácii. Keďže kapacita ľudského mozgu je obmedzená, nevie spracovať všetky informácie, ale musí si vybrať len časť na úkor iných. To, ktorú informáciu si mozog vyberie, závisí od systému pozornosti. Tento systém spracováva podnety na základe konkrétneho procesu v mozgových centrách. Podnety na nižšej úrovni ako napríklad fyzikálny podnet, ktorý spúšťa automatickú, reflexnú odpoveď sa nazýva vnútornou pozornosťou a na rozdiel od podnetu dôležitého pre momentálne konanie (napríklad hľadanie kľúčov), ktorý je zvolený dobrovoľne a nazýva sa vonkajšou pozornosťou v závislosti od objektu alebo priestoru. Obidve vnútorná aj vonkajšia pozornosť zahrňuje frontoparietálnu sieť kortikálnej oblasti.

Význam emócie v spracovávanom podnete nesie v sebe prvok selekcie a uprednostňovania. Emočný stimul môže navodiť pozornosť oveľa rýchlejšie a spomaliť odpútanie pozornosti (stratu pozornosti) na dlhšiu dobu ako neutrálny stimul. Napríklad pri vizuálnom hľadaní objektu medzi neporiadkom sa tento rýchlejšie nájde ak má nejaký emocionálny náboj. Potom, čo je objekt nájdený, upúta pozornosť na dlhšiu dobu a vie facilitovať následne neemocionálne stimuly v tej istej mozgovej oblasti. Emocionálny podtón (náboj) nielenže urýchľuje čas hľadania objektu ale priamo posilňuje percepčnú kapacitu pre následný cieľ pozornosti. Takže spracovanie emócii nielen obohacuje našu skúsenosť o emočné podfarbenie ale môže formovať obsah našich vnemov a vedomia. Tento efekt sa 13neprejavuje iba pomocou vizuálneho a/alebo auditívneho vnemu, ale predpokladá sa že ide naprieč všetkými zmyslami. Odklon od normy sa môže prejaviť u pacientov s úzkosťou kde prevládajú výhražné informácie.
Citové aj racionálne myslenie sú na sebe závislé a odrážajú aktivitu rôznych, ale na seba úzko prepojených neuronálnych okruhov v mozgu. Pomer citového a racionálneho myslenia je premenlivá a s narastajúcou intenzitu emócie narastá dominancia emocionálneho myslenia a súčasne klesá vplyv racionálneho uvažovania.

Hipokampus, amygdala a emócie
Hipokampus a amygdala boli evolučne dvomi kľúčovými centrami čuchového mozgu, z ktorého sa neskôr vyvinul v konečnom dôsledku neokortex. Amygdala je sídlom najprimitívnejších, ale súčasne najsilnejších pohnútok, základných citov, je sídlom emočnej pamäte a triedi všetky aferentné informácie, zrovnáva ich s minulými skúsenosťami.
Informácie zo zmyslových orgánov vedú do talamu a odtiaľ cez jedno synaptické spojenie do amygdaly. Druhý signál z talamu ide do príslušných kortikálnych štruktúr. Amygdala takto niekoľkonásobne prv reaguje na zmyslovú informáciu ako neokortex. Preto môže pri významných vonkajších podnetoch dôjsť ku skratkovým afektívnym reakciám, ktoré sa vymykajú racionálnej kontrole. Schopnosť racionálnej kontroly sídli v prefrontálnej kôre, ktorá za normálnych okolností má citové reakcie pod kontrolou lebo spracováva informácie z najrozsiahlejších projekcií zmyslových orgánov v kôre. Emočné prestrelenie prebieha buď spustením afektívnej reakcie v amygdale za súčasného zlyhania aktivácie kôrových inhibičných procesov, alebo podriadením týchto kôrových oblastí „tiesňovej“ emočnej reakcii v prípade podnetov veľkého signálneho významu. Inhibícia týchto stresujúcich emócii prebieha v ľavom prefrontálnom laloku. Pravý prefrontálny lalok je sídlom emócii ako strach čí agresia a ľavý pôsobí na ne inhibične.

Hipokampus naproti tomu registruje zmyslové vnemy a priraďuje im nejakú hodnotu. Jeho hlavnou úlohou je vytváranie dokonalej pamäťovej stopy, kontextu vnemu, ktorá je základom schopnosti rozlišovať citový význam udalosti. Hipokampus registruje informáciu a amygdala jej emočný náboj, jej citové zafarbenie.

Emócie modulujú našu vnímavosť a pozornosť tým, že uprednostňujú pri spracovaní v mozgových centrách stimul, ktorý je emocionálne relevantný. Tento mechanizmus môže pomáhať organizovať vnímanie nášho okolia v závislosti od našich potrieb, cieľov a hodnôt. Automatická detekcia emočno relevantnej udalosti umožňuje zaevidovať jej nečakaný výskyt čitateľne, stáva sa centrom pozornosti, hodnotenia a rozhodovania (Brosch et al., 2013).

Vplyv emócii na pamäť
Emócie môžu ovplyvňovať mnestické pochody v štádiu zaznamenania (v momente vnemu), v štádiu uloženia (retencie) v mozgu v znovu vybavenia, (momentu spomenutia, rememorizácie) Emócia môže mať vplyv na každé toto štádium. Ako bolo prízvukované pred tým, vnímanie a pozornosť sú zamerané na emocionálne relevantnú informáciu, a dôsledkom môže byť skutočnosť, že je daná menšia pozornosť na periférnu informáciu. Čiže informácia s emočnými nábojom sa zapamätá lepšie a detaily okolitého kontextu sú pamäťou opomenuté. Uloženie spomienky nie je ukončené okamžite . Nejakú chvíľu trvá kým sa pamäťové stopy stabilizujú v konsolidačnom procese a toto závisí hlavne od hipokampu. Počas konsolidačnej fázy je pamäť nestabilná so sklonmi k narušeniam a rekodifikáciam. Emócie môžu modifikovať konsolidačný proces v pozitívnom zmysle pre udalosť s pozitívnym emočným nábojom.

Tak ako cvičenie ovplyvňuje emočný svet človeka, tak aj emócie ovplyvňujú výsledok cvičenia. Záporne ovplyvňujú výsledky cvičenia tzv. negatívne emócie – strach úzkosť, zlosť, smútok, závisť, pomsta, kým pozitívne emócie, radosť, veselosť, nadšenie, estetický zážitok, výsledky zlepšujú. Pokiaľ sa nezohľadňuje emočný stav pacienta pôsobí to kontraproduktívne.

Vplyv emócie na rozhodovací proces
Súčasné štúdie hovoria, že emócie sú kľúčové v rozhodovacom procese, aj pri vstupe aj pri výstupe. Rozhodnutie a jeho dôsledky vyúsťujú v emócie (ako radosť, uvoľnenie, ľútosť, rozčarovanie) a veľa rozhodnutí je pod vplyvom emócii alebo očakávania emócii. Štúdie v neurovedách ukazujú, že emócie pomáhajú človeku pri veľmi racionálnych rozhodnutiach.

Summa summarum: dualita rozumu versus emócie, ktorá bola propagovaná tak dlho, nereflektuje architektúru mozgu a fungovanie mysle. Emócia a kognícia sú úzko prepojené a komplex ľudského správania sa vytvára z dynamickej interakcie medzi mnohopočetnými procesmi a nervovými sieťami v mozgu. Emócie determinujú ako človek vníma svoj svet, ako si ho pamätá, a aké rozhodnutia nakoniec vykoná. Emócie môžu ísť aj proti človeku keď zveličujú hrozbu pri úzkosti alebo preferujú negatívnu spomienku pri depresii (Brosh
et al., 2013).

5. Vzťahová väzba:
V psychológii a psychoterapii je pojem vzťahovej väzby v súčasnosti dosť populárny. Treba spomenúť že nejde o nič nové, už v šesťdesiatych rokoch minulého storočia manželia Harlowovoci preukázali, že mláďatá makakov, ktoré boli po narodení separované od svojich matiek sa vyvíjali abnormálne a dochádzalo aj k transgeneračnému poškodeniu, lebo keď mali vlastné mláďatá, nedokázali sa k nim správať ako opice, ktoré neboli takto poškodené chýbaním imprintingu (Harlow et Harlow, 1962)

Podľa teórie vzťahovej väzby (Gášpárová, 2017) je každé dieťa už od narodenia geneticky vybavené, aby hľadalo osobu, ktorá mu môže zabezpečiť ochranu a bezpečie. Jedná sa o potrebu, ktorá bola evolučne vytvorená (Brisch, 2011).

Psycho-neuro-biologický model vývinu vyššie uvedenú skutočnosť vysvetľuje tým, že existuje priamy vzťah medzi bezpečnou väzbou, vývinom mozgu a psychickým zdravím dieťaťa. To, ako sa okolie správa k dieťaťu v prvých dvoch rokoch života má významný vplyv na dozrievanie mozgu. V tomto období sa v mozgu vyvíjajú neurobiologické štruktúry sprostredkujúce schopnosť zvládania stresu počas celého života (tzv. kontrolný systém). Po druhé, je to obdobie, kedy je mozog plastický a citlivý na vplyvy zo sociálneho prostredia. Z toho vyplýva, že rodič, ktorý reaguje citlivo a primerane na všetky potreby dieťaťa vytvára prostredie, ktoré uľahčuje dozrievanie tzv. kontrolného systému v mozgu.
Dieťa s bezpečnou väzbou bude teda v dospelosti schopné efektívne regulovať svoje správanie v rôznych stresových situáciách, čo je nevyhnutné pre jeho zdravý sociálny a emocionálny vývin (Nosková 2011).

Stabilný a dôverný vzťah aspoň s jednou osobou pôsobí ako protektívny faktor a chráni pred duševnou poruchou (Hašto, 2005). Benoit (2004) uvádza, že kvalita vzťahovej väzby medzi rodičom a dieťaťom je významným prediktorom ďalšieho sociálneho a emocionálneho vývinu dieťaťa. Z toho vyplýva, že bezpečná vzťahová väzba má pozitívny vplyv na psychický vývin.

V súlade s psycho-neuro-biologickým modelom vývinu, nepriaznivé ranné skúsenosti dieťaťa môžu negatívne ovplyvniť jeho neskoršie schopnosti zvládať stresové situácie. Neistá väzba môže výrazne narušiť dozrievanie a fungovanie mozgu. U detí s neistou väzbou je zvýšená produkcia stresového hormónu. Existujú priame dôkazy o tom, že trauma z detstva spôsobená zneužívaním, zanedbávaním alebo psychickou depriváciou (Langmeier a Matějček 1963, 2011), narúša vývin tých častí mozgu, ktoré sú zodpovedné za udržiavanie medziľudských vzťahov, zvládanie stresových podnetov a reguláciu emócií (Schore, 2001). To môže neskôr viesť k apatii alebo problémovému správaniu a môže spôsobiť aj depresiu a sklon k psychickým poruchám všeobecne.

U mnohých psychiatrických pacientov môžno diagnostikovať narušenie vzťahovej väzby a preto nevedia nadviazať kvalitný terapeutický vzťah, čo predstavuje, v podobe záporného emočného nastavenia, výraznú prekážku pre akúkoľvek terapiu.

6. Kognitívny deficit u psychiatrických ochorení,
Nie je psychiatrické ochorenie, či psychická porucha, ktorá by neovplyvňovala o.i. aj kognitívne funkcie. Psychické poruchy, z hľadiska alterácie kognitívnych funkcií, možno do istej miery hierarchizovať. Počnúc tými, ktoré postihujú tieto funkcie zanedbateľne až po ich výrazné negatívne ovplyvnenie. Na jednom okraji tohto kontinua sú funkčné reaktívne poruchy, kedysi nazývané neurotickými, tieto môžu byť spontánne reverzibilné, a na opačnom póle sú kognitívne poruchy reprezentované mentálnymi retardáciami a demenciami. Z hľadiska spoločenského dopadu a možnosti ovplyvnenia sa v súčasnosti najviac študujú depresie (Smolejová et al, 2018), úzkostné poruchy, ochorenia  schizofrénneho spektra a demencie.

Depresie:
Smolejová a spol (2018). postulujú, že kognitívny deficit je jadrovou súčasťou aj pri depresívnych poruchách, avšak jeho závažnosť je významne nižšia ako u pacientov zo schizofrenického spektra. Pôvodný predpoklad, že kognitívny úbytok pri depresii odznie s vymiznutím afektívnych symptómov je diskutabilný, lebo niektoré štúdie preukazujú kognitívny úbytok aj v remisii ochorenia. Iní citujú Roca et al. (2015), ktorý testoval 67 pac. po polročnej remisii a zistil významné zlepšenie, najmä v psychomotorickom výkone,  pozornosti, pracovnej pamäti aj v exekutívnych funkciách. Odlíšenie kognitívneho deficitu vo vyššom veku od prirodzeného kognitívneho úbytku a demencie je náročné. Zmeny kognície sú však prítomné takmer u všetkých pacientov s depresiou.

Úzkostné poruchy:
Úzkostné poruchy sú v súčasnosti veľkým problémom pre negatívny dopad na kvalitu života, vysokú prevalenciu a mnohé pridružené somatoneurologické poruchy (Volel, 2018). Autori zistili, že u úzkostných porúch sú prítomné narušenia pozornosti, exekutívnych funkcií, pamäte, ako aj abnormálne poznávanie a metakognícia. Navyše antidepresívna, anxiolytická a antipsychotická liečba neviedla ku zlepšovaniu kognitívnych funkcií. Zlepšenie pozorovali po psychoterapii.

Demencie:
S predlžovaním ľudského veku narastá absolútny počet vážnych kognitívnych porúch. Výrazný vzostup možno pozorovať u demencií Alzheimerovho typu, ale aj u vaskulárnych a iných demencií. Prevalencia depresií vo veku 60 rokov je 1% a vo veku nad 65 rokov až 5,4%. Incidencia demencií sa každých 5 rokov života zdvojnásobuje (Králová, 2017). Demencie predstavujú nielen medicínsky ale hlavne spoločenský problém. Niektoré symptomatické (sekundárne) demencie sú reverzibilné, ostatné, nejmä degeneratívne a cievne možno liečbou iba spomaliť

Schizofrénie:
Ide o ochorenie začínajúce v mladom veku, prebiehajúce chronicky kontinuálne alebo v atakoch, ktoré sa vyskytuje od 0.3 – 0.7% populácie. a okrem vysokého rizika invalidizácie 1skracuje vek očakávaného dožitia až o 20 rokov. Vyžadujú nákladnú liečbu a predstavujú sociálny problém, lebo sú potrebné opakované hospitalizácie, mnohí pacienti so schizofrénnym ochorením sú nezamestnaní, invalidizovaní, často končia ako bezdomovci, majú podstatne vyšší výskyt samovrážd a množstvo somatických komplikácií – srdcovocievnych ochorení a metabolických syndrómov v dôsledku liečby. Kognitívne narušenie je už merateľné aj v prodromálnom štádiu ochorenia. Schizofrénne ochorenie bolo na 12. mieste v poradí invalidizácie podľa WHO v 2016 roku.

Vzhľadom na praktickú časť práce sme z celého spektra psychiatrických porúch vybrali po jednom reprezentantovi z tzv. „veľkej psychiatrie“ a z tzv. „malej psychiatrie“. Z tzv. veľkej sa zameriame na skupinu schizofrénnych ochorení a tzv. malej to bude skupina úzkostných porúch.

7. Schizofrénia

Vzhľadom k tomu, že etiológiu nevieme uspokojivo vysvetliť, je jej diagnostika definovaná popisne výskytom pozitívnych a negatívnych príznakov. Tie sú podrobne zhrnuté v Medzinárodnej klasifikácii chorôb 10 decenálna revízia (ICD 10.) a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM V.)

Stručne: k pozitívnym príznakom, teda tým, ktoré k psychickému obrazu pribudnú alebo sa objavia ako nové, patria štrukturálne poruchy myslenia – asociačné skoky až inkoherencia, obsahové poruchy myslenia – amputácia a imputácia myšlienok, prítomnosť bludov a halucinácií, poruchy vnímania – ozvučovanie myšlienok, akustické (hlavne komentujúce) halucinácie, ale aj halucinácie iných zmyslov či komplexné halucinácie. Vôľové konanie môže byť ovplyvnené poruchami myslenia a vnímania, alebo môže vykazovať samostatné
príznaky patriace do katatónneho okruhu (dezorganizované správanie, mutizmus, stupor, flexibilitas cerea, a pod). K negatívnym príznakom, teda tým, ktoré sa z psychického obrazu osobnosti vytrácajú, patria primárne príznaky ako dôsledok samotného ochorenia a sekundárne príznaky ako dôsledok liečby a sociálnej deprivácie.

Neliečené alebo zle liečené ochorenie končí prevážne tzv. defektným stavom, podľa ktorého nazval Kraepelin v roku 1899 celú nozologickú jednotku dementia praecox. Ochorenie môže mať viacero priebehových variánt, ktoré sa dnes pomerne dobre ovplyvňujú medikamentóznou liečbou. Tá doposiaľ dokázala kontrolovať hlavne pozitívnu symptomatológiu. Negatívne ovplyvňovali pozitívnu symptomatiku neuroleptiká a ostatné antipsychotiká. V ostatnom čase sa objavujú farmaká, ktoré pozitívne ovplyvňujú aj negatívnu symptomatiku (kariprazin).

Schizofrénia ničí pacientov, nielen ich vytrhnutím z reálneho sveta pre poruchy myslenia a vnímania ale trpia aj hlbokými a pretrvávajúcimi zmenami prežívania manifestovanými stratou záujmu, bezcieľnosťou, pocitmi zbytočnosti, a preto sa pacienti hlbšie uzatvárajú do seba, čím kompletizujú začarovaný kruh vedúci k zlej prognóze.

Z hľadiska našej témy, nás budú zaujímať hlavne negatívne príznaky a od ostatných problémov diagnostiky, priebehu a liečby, budeme abstrahovať.

K primárnym negatívnym príznakom patria príznaky, ktoré sú súčasťou schizofrénneho procesu, voláme ich tiež jadrovými. K nim patrí alógia a kognitívny deficit, abúlia, apatia, anhedónia. K sekundárnym negatívnym príznakom patria tie, ktoré majú jasnú vyvolávajúcu príčinu – medikamentózne extrapyramídové príznaky, depresie z existenčných problémov, úpadok z málo podnetného prostredia a od,. (Dragašek et al., 2020). V súčasnosti sa s rozvojom neurozobrazovacích metód začína venovať aj pozornosť príčinám negatívnych príznakov u schizofrénnych ochorení a začína sa uvažovať že jadro problému je nielen v neurochemických abnormalitách mozgu ale hlavne v narušení funkčnej konektivity neuronálnych sietí (Korcsog, 2020).

Kognitívne poruchy u schizofrénie
Pre potreby našej práce sa z celého komplexu negatívnych príznakov budeme venovať kognitívnemu deficitu, lebo je ľahko merateľný a jeho zmeny klinicky korelujú s ostatnými negatívnymi príznakmi.

Kognitívne poruchy boli zahrnuté medzi základné symptómy schizofrénie už Kraepelinom a Bleulerom (Maršalová et al. 2002). Prejavujú sa najmä v troch komponentoch kognitívnych funkcií a to v pozornosti, pamäti a exekutívnych funkciách. Výsledky viacerých výskumov naznačujú, že kognitívny deficit je u pacientov prítomný ešte pred 20manifestáciou samotného ochorenia a mohol by byť považovaný za marker schizofrénie. Jeho závažnosť sa javí byť silným prediktorom dopadu ochorenia na život pacientov. Pri hlbšom poznaní kognitívnych dysfunkcií by bolo možné zabrániť ich deteriorácii alebo zabezpečiť aspoň ich parciálnu reštitúciu.

Klinicky významný kognitívny deficit nájdeme u 40–60 % pacientov so schizofréniou. Koreluje so štrukturálnymi a funkčnými abnormitami dorzolaterálneho prefrontálneho kortexu, limbického systému, hipokampu, parahippokampálneho kortexu, gyrus cinguli, talamu a bazálnych ganglií.

Poškodenie pamäti u schizofrénie
Spomedzi kognitívnych funkcií u pacientov so schizofréniou zdá sa byť najvýraznejšie poškodená pamäť. Predmetom diskusie ostáva otázka, či sa jedná o generalizovanú poruchu rôzne odstupňovanú pre jednotlivé časti kognície, alebo je porucha pamäti špecifická len pre niektoré svoje funkcie alebo ich zložky.

V neuropsychologických testoch sa u pacientov so schizofréniou najvýraznejšie prejavuje deficit pracovnej pamäti. Pod týmto pojmom rozumieme schopnosť podržať informácie v pamäti na krátku dobu, kým sú spracované alebo skoordinované s inými mentálnymi operáciami.

Informácie uložené v pracovnej pamäti slúžia na riešenie aktuálnej úlohy či situácie, bezprostredne potom sú nevýznamné dáta zabudnuté, respektíve vytlačené súborom nových informácií (Preis et al, 1998). Porucha pracovnej pamäti môže byť faktorom zlyhávania v každodennom fungovaní, limituje bežnú sociálnu komunikáciu.

Pacientom so schizofréniou sa pri pracovnej pamäti výraznejšie zhoršuje výkon, ak je medzi prezentáciou podnetu a vybavením vmedzerený verbálny distraktor, teda ak je znemožnený subvokálny artikulatívny opakovací proces. Akoby u schizofrenikov boli neprístupné iné mechanizmy, ktoré umožňujú vyvolanie z krátkodobej pamäti (Goldberg et al, 1998). Deficit bol potvrdený i pri výkone prvostupňových príbuzných schizofrenikov (Conklin et al. 2000 in Marsalová et al. 2002).

Pri schizofrénii nie sú spomienky na minulé zážitky neuložené alebo neprístupné, môžu byť sprístupnené vedomou kontrolou. Zhoršené je rýchle a automatické zhodnotenie dôležitosti alebo nedôležitosti senzorického vstupu. U zdravých ľudí je uvedomovanie si prebytočných informácií tlmené (Hemsley, 1996), čím sa zamedzuje prekročeniu kapacity kognície. Dlhšou praxou sa proces výberu dôležitých informácií zmení z kontrolovaného na automatický. U schizofrenikov zlyháva práve vývin automatického procesu výberu informácií. Dôsledkom toho je, že celý proces výberu dôležitých informácii vyžaduje viacej
času (Marsalová et al., 2002).

Zmeny na mozgu
Symptómy schizofrénie sa môžu prezentovať v troch fázach: prodromálnej, psychotickej, a reziduálnej. Prodromálna fáza predchádza psychotickej epizóde a je charakterizovaná sociálnou izoláciou a podráždenosťou. Jedinci v prodromálnej fáze vykazovali štrukturálne zmeny v cingule a temporálnom laloku, ktoré počas prvej psychotickej epizódy ďalej progredovali a rozšírili sa k parahippokampálnemu gyru. Zmeny na mozgu sú viditeľne na MRI. Počas aktívnej fázy sa zmenšuje objem a integrita sivej hmoty. a progreduje redukcia bielej hmoty a veľkosť frontálnej kôry. Zo štúdii je zrejmé, že sú postihnuté mozgové laloky a taktiež porušené kortiko-kortikálne a kortiko-subkortikálne zväzky vlákien bielej hmoty (Nemček, 2020).

Niekoľko postmortem pozorovaní ukázalo zmeny v štruktúrach mozgu u schizofrenikov. Tieto zmeny sa týkali zníženej denzity dendritických tŕňov v pyramídových neurónoch prefrontálneho kortexu, ktorý je dôležitý pre excitatórne synaptické vstupy a priniesli dôkazy o zmenách v nervovom vedení a okruhov v hipokampe (Girdler 2019).

Farmakologický prístup, vrátane antipsychotík má v liečbe kognitívneho postihnutia svoje limity. Hipokampus hrá neodlučiteľnú úlohu v procese učenia a pamäte. Pacienti so schizofréniou majú objem hipokampu zmenšený v porovnaní s ostatnou populáciou. Hipokampus má vysoký stupeň neuroplasticity a je jedna z dvoch oblastí kde je v dospelosti možná neurogenéza, tá druhá je bulbus olfactorius. Tieto abnormality korelujú s kognitívnym deficitom pamäte a exekutívnymi funkciami u schizofrenikov. U pacientov sa tiež našla v sére znížená hladina BDNF (brain derived neutrofic factor), proteínu, ktorý podporuje prežívanie, rast, a diferenciáciu neurónov a synáps, ktoré umožňujú učenie, pamäť a kogníciu. Bohužiaľ, farmakologická liečba nemá vplyv na hmotu hipokampu alebo neurogenézu ani nezlepšuje kogníciu u pacientov. Pri schizofrénii sú poškodené pozornosť, rýchlosť, spracovanie podnetov, pamäť a exekutívne funkcie.

Fyzická aktivita u pacientov so schizofréniou
Mnohé randomizované kontrolované štúdie ukázali pozitívny efekt fyzického cvičenia v liečbe schizofrénie s potenciálom zlepšenia kognície, klinických symptómov a kvality života. Pajonk et al ukázal v randomizovanej kontrolovanej štúdii, že aeróbne cvičenie miernej intenzity po dobu troch mesiacov zvýšil objem hippokampu u schizofrenikov o 12% v porovnaní so skupinou necvičiacich pacientov. Zmeny v objeme hipokampu korelovali so zlepšením telesnej kondície. Zlepšenie v testoch krátkodobej pamäte tiež  signifikantne korelovali s objemom hippokampu. Toto naznačuje na súvislosť medzi pamäťou, objemom hipokampu a fyzickou kondíciou. V skupine pacientov, ktorá cvičila sa krátkodobá pamäť zlepšila o 34%, kým kontrolná skupina sa zhoršila o 17%. Predpokladá to, že hipokampus u schizofrenikov ostáva plastický, a v tomto prípade na podnet aeróbneho cvičenia tento proces viedol k zlepšeniu krátkodobej pamäte.

Iná štúdia u chronických schizofrenikov ukázala, že po 6 mesiacoch aeróbneho cvičenia sa zlepšila integrita bielej hmoty zmnožením vlákien vzťahujúcich sa k motorickým funkciám, ale aj k pozornosti, pamäti a exekutívnym funkciám (Svatkova et al, 2015).

Cvičenie taktiež spôsobilo nárast hladiny BDNF hladiny v sére a zlepšenie  neurokognitívnych funkcii u pacientov po 12 týždňovom cvičebnom programe.

Metaanalýza z 10 štúdii s 385 pacientmi potvrdila zlepšenie kognície u pacientov. Cvičebný program bol úspešnejši ak pacienti cvičili pod vedeným odborníka. Cvičenie malo priaznivý efekt najmä na sociálne zručnosti, pracovnú pamäť a pozornosť. Pozitívne symptómy sú efektívne liečené antipsychotikami na rozdiel od negatívnych, ktoré sú medikamentózne len ťažko ovplyvniteľné. Dauwan et al zistili, že fyzické cvičenie malo vplyv aj na klinickú symptomatológiu (Dauwan et al in Grdler et al, 2019).

8. Úzkostné poruchy
K úzkostným poruchám sa počítajú: post traumatická stresová porucha, separačná úzkosť, generalizovaná úzkostná poruchy, panická porucha, agorafóbia, sociálna fóbia a špecifické fóbie (APA. DSM-5 2020). Spoločným menovateľom je stav úzkosti. Od strachu sa odlišuje tým, že je to nepríjemný emočný stav s telesnými príznakmi, ktorého príčiny nie je možné presnejšie definovať. Intenzita je rôzna, od mierneho nepokoja až po stav paniky. Strach je emočná a fyziologická odpoveď na rozpoznateľné nebezpečenstvo.

Pri úzkostných poruchách sa vyskytujú psychické a telesné príznaky. K psychickým príznakom sa počítajú: úzkosť, nervozita, výbušnosť, vnútorný nepokoj a neschopnosť uvoľniť sa, pocit ohrozenia, nadmerná bdelosť, nespavosť. ťažkosti s koncentráciou a pamäťou. Z telesných príznakov sa vyskytujú: závraty, mdloby, triaška, chvenie či napätie v celom tele alebo vo svaloch, zášklby svalov, pocit hrče v hrdle, problémy s prehĺtaním, búšenie srdca, zrýchlený pulz, vysoký tlak, alebo zvieranie na hrudi, pocit nedostatku vzduchu, plytké, povrchné dýchanie, chvenie alebo nepríjemné pocity v žalúdku či bruchu, nevoľnosť, pocity na vracanie, hnačka, únava a vyčerpanosť, návaly tepla a chladu, potenie, sucho v ústach, studené alebo spotené ruky, bolesti hlavy, bolesti chrbta, pocity mravčenia, tŕpnutia, elektriny či znecitlivenia v končatinách alebo iných častiach tela. Psychické aj telesné príznaky sa vyskytujú v rôznej miere podľa typu konkrétnej úzkostnej poruchy.
Úzkostné poruchy sú veľmi frekventované a obtiažne ochorenia s celoživotnou prevalenciou okolo 30% (Kosová, 2009). Úzkostné príznaky sú asociované so zvýšenou mortalitou a objavujú sa častejšie u pacientov s chronickými telesnými ochoreniami (diabetes, hypertenzia, astma) ako v celkovej populácii, a naopak – pacienti s úzkostnou poruchou ochorejú častejšie ako iní. Prítomnosť úzkostnej poruchy potom môže predlžovať trvanie a komplikuje liečbu.(Durham 2005 in Kosová 2009).

V tejto práci sa budeme zaoberať generalizovanou úzkostnou poruchou (Praško, 2005). Generalizovaná úzkostná porucha je charakterizovaná nadmernými nekontrolovateľnými obavami a úzkosťou, ktoré sa týkajú bežných denných aktivít. Frekvencia, trvanie a intenzita sú neprimerané zdroju obáv a negatívne ovplyvňuje každodenný život pacienta. Dvakrát častejšie postihuje ženy ako mužov, môže sa objaviť v každom veku. Celoživotná prevalencia je 5,1% (Kosová 2009). Za liečbu voľby sa dnes považuje farmakoterapia (benzodiazepíny a antidepresíva) a kognitívne behaviorálna psychoterapia.

Úzkosť a kognitívny výkon
Úzkostné poruchy sú spájané s horším neuropsychologickým výkonom v pozornosti a pamäti (Yang et al, 2015). Existuje čoraz viac dôkazov o kognitívnej dysfunkcii nielen pri depresívnych ale aj úzkostných poruchách. Kognitívne poruchy sú bežné u mladých dospelých s veľkými depresiami a úzkostnými poruchami, aj keď ich povaha zostáva čiastočne nejasná (Castaneda et al. 2008). Vo vyššom veku je súvislosť zrejmejšia. Pri vyšetrovaní kognitívnych funkcií úzkostných, depresívnych a zdravých osôb, vykazovali starší úzkostní pacienti narušenie hlavne v oblasti krátkodobej a oneskorenej pamäte Pri porovnávaní s depresívnymi pacientmi neboli rozdiely signifikantné, i keď voči zdravým tiež vykazovali depresívni pacienti horšie výsledky, hlavne v oneskorenej pamäti a pomenúvaní predmetov (Manrella et al, 2007).

Fyzická aktivita u pacientov s úzkosťou
Fyzická aktivita reprezentuje nové prístupy v liečbe symptómov úzkosti. Treba povedať, v štúdiách sa pod pojmom fyzická aktivita myslí široký diapazón aktivít od spontánnych (ako ísť pešo na nákup) až po štruktúrovanú jednotku pod vedením odborníka. Porovnávať ich a vyhodnocovať je preto komplikované. Napriek tomu môžeme povedať, že pri liečbe úzkosti má fyzická aktivita potenciál zlepšiť ako mentálne tak aj fyzické zdravie. Niekoľko štúdii ukázalo, že v bežnej populácii fyzická aktivita znižuje riziko diagnózy úzkostného ochorenia a naopak nedostatok alebo chýbanie fyzickej aktivity je rizikovým faktorom vzniku úzkosti. Je účinná ako adjuvantná terapia pri potlačovaní symptómov úzkosti s ľahkým až stredným priebehom. Takáto aktivita sa teda javí ako nízkonákladová a nízkoriziková voľba. Napriek tomu môže aj uškodiť ak je vykonávaná v nevhodnom režime alebo veľkou intenzitou (ako syndróm pretrénovanosti) (Kandola et al., 2018). Všeobecne by sa dalo povedať, že mierna fyzická aktivita náladu zlepšuje kým intenzívna náročné cvičenie vedie k zhoršeniu nálady.

O anxiolytickom účinku cvičenia u zdravých dobrovoľníkov nieto pochýb. Pri sledovaní pacientov, ktorí cvičili v porovnaní s tými, ktorí necvičili je evidencia zlepšenia významná. Pri porovnávaní klinického účinku aeróbneho a silového cvičenia na generalizovanú úzkostnú poruchu sa aeróbne cvičenie ukázalo účinnejším. (Steptoe et al. 1989). McEntee a Halgin (1999) zistili, že cvičenie je nielen lepšie ako žiadna liečba, ale je zrovnateľné s kognitívne behaviorálnou psychoterapiou. V zmiešanom súbore pacientov s panickou poruchou, generalizovanou úzkostnou poruchou a sociálnou fóbiou zlepšil „domáci program chôdze“ klinickú účinnosť skupinovej kognitívne behaviorálnej psychoterapie v porovnaní s edukačnými skupinami so zameraním na zdravú stravu.

9. Hipoterapia:
V širšom slova zmysle sa pod pojmom hipoterapia rozumie začlenenie hipických aktivít (prácu s koňom, vozenie sa na koni a jazdenia na koni ) do komplexu opatrení zameraných na obnovu stratenej funkcie, zmiernenie alebo minimalizovanie či odstránenie fyzického, psychologického, sociálneho alebo mentálneho handicapu pacienta alebo klienta pri liečbe porúch zdravia. Zahrňuje hipoterapiu v užšom slova zmysle – fyzioterapiu na koni, pedagogicko psychologické jazdenie, do ktorého podľa niektorých spadá aj psychoterapeutické jazdenie a športové jazdenie postihnutých.

V euroamerickom priestore je veľa terminologických nejasností, od ktorých budeme z kapacitných dôvodov abstrahovať. Obmedzíme sa iba na konštatovanie že psychoterapeutické jazdenie je synonymom pre koňom asistovanú psychoterapiu amerických autorov a podľa našej definície sa psychoterapeutickým jazdením rozumie začlenenie práce s koňom, vozenie sa na koni a jazdenie na koni (teda hipických aktivít) ako psychologického média k zmierneniu alebo odstráneniu príznakov duševného ochoreniam, psychologického problému alebo mentálneho handicapu (Hornáček 2005).

Treba zdôrazniť že delenie na hiporehabilitáciu, hipoterapiu, pedagogicko psychologické jazdenie, psychoterapeutické jazdenie, športové jazdenie postihnutých je iba didaktické. Fyzioterapia na koni vplýva aj na emočný stav klienta rovnako ako na jeho telesnú schránku a vice versa. Psychoterapeutické jazdenie je teda nielen „psychoterapiou“ ale má aj svoju významnú telesnú zložku. Preto budeme ďalej používať miesto pojmu psychoterapeutické jazdenie nadradený pojem hipoterapia.

Komplexnosť pôsobenia koňa
Zmeny v kardiovaskulárnej kondícii dosiahnuteľné tradičným aeróbnym cvičením preukázateľne zlepšovali kogníciu všeobecne a u psychických porúch zvlášť. Pacientom nie vždy umožňuje ich psychický alebo fyzický stav dosiahnuť úroveň aeróbneho cvičenia. Existujú štúdie, ktoré poukazujú na skutočnosť, že aeróbna záťaž nie je tým hlavným momentom, ktorým dochádza k zlepšovaniu kognitívnych funkcií. K nim patria štúdie vplyvu tanca na kogníciu. Tanec bol pre mnohých pacientov, hlavne v začiatkoch, náročný v sekvenciách pohybov a ďalších úkonoch vedúcich k prerušovaniu pohybu a činnosti. V prípade tanca dochádza k postupnému tréningu zapamätania si jednotlivých sekvencií, z ktorých sa skladá výsledný pohyb: tanečné kroky, držanie tela, periodické opakovanie istých pohybových cyklov. K tomu pristupuje vnímanie hudby, dodržiavanie rytmu, tréning vnímania a reagovania na partnerove signály, a ďalšie postupne narastajúce požiadavky. To všetko zarámované do emočne významného prostredia a s jasnou motiváciou, vidinou cieľa. Tieto štúdie spochybňujú hypotézy, že na zlepšenie kognitívnych funkcií je nutná výlučne vyššia aeróbna intenzita cvičení, V našom prípade využitie koňa predstavuje analógiu tanca a význam hipoterapie je aj v tom, že o.i. umožňuje cvičiť ľuďom, ktorí by ináč cvičiť nemohli alebo nevedeli.

Hipoterapia predstavuje komplexné pôsobenie na pacienta či klienta. Podobne ako u tanca je pohyb začlenený do zmysluplného a rozvíjajúceho sa kontextu. Požiadavky sú zaraďované postupne, s narastajúcou náročnosťou a neustálou motivačnou vidinou konečného cieľa. Ak by sme použili manažérsku terminológiu, strategického cieľa, ktorému sú podriadené čiastkové, taktické ciele.

Pohybové stereotypy a zložitejšie pohybové sekvencie
V rámci hipoterapie sú dané isté čiastkové ciele v sekvenčnom usporiadaní (chytiť koňa, vyčistiť ho, osedlať, nauzdiť, vysadnúť, viesť koňa, naučiť sa splynúť s jeho pohybom, viesť s ním pohybový dialóg) s postupnou náročnosťou a pacient, či klient vykonáva pohyby s určitým konkrétnym zameraním. Nedochádza k opakovaniu jednotvárnych repetitívnych pohybov ako napr. v mnohých posilňovniach. Človek vykonáva pohyb pre niečo „vyššie“, zložitejšie. Bez toho aby bol podnetmi zahltený, je postavený pred celú sériou požiadaviek a vystavený celej sérii vplyvov. Žiadny úkon, aj keď je neustále opakovaný, nikdy nie je rovnaký. (Príklad: Aby vedel pacient, či klient napr. uviazať koňa k úväzisku musí sa naučiť viazať uzol. Často to trvá dlho. Aj keď sa to naučil, pri každom opakovaní sa niečo mení. Kôň je iný, povraz je iný, možno miesto iné, kôň nestojí rovnako vyrušuje ho, drgá do neho nosom a pod.).

Požiadavky na pohyb sú rôzne – počnúc rozvojom drobnej motoriky (spomenuté viazanie uzla) cez nácvik pohybových stereotypov (chôdza pri vodení koňa, ľahký klus), posturálne funkcie (sed na pohybujúcom sa koni – sedlová poloha chrbta koňa predstavuje balančnú plošinu, ktorej sa postúra sediaceho jazdca musí neustále prispôsobovať v stále stupňovanej náročnosti), končiac pohybovým dialógom nielen posturálnym (pomôcky sedom) aj v oblasti jemnej motoriky (pomôcky oťažou a holeňou). Základné zmeny rytmu pohybu v chodoch: kroku, kluse a v cvale kladú výrazné požiadavky na adaptáciu polohocitu a udržania rovnováhy ale aj keď je pohyb koňa pravidelný v danom chode, vždy je iný, teda sa mení proprioceptívna aferentácia a ňou požiadavka na motorickú odpoveď. Je tu
neustály tlak na rozvoj koordinácie pohybov aby sa nakoniec stali súčasťou pohybového dynamického stereotypu.

Jednotlivé pracovné postupy nasledujú za sebou, sú reťazené a tým kladú nároky na pracovnú ale aj exekutívnu pamäť, počnúc zapamätaním si názvov jednotlivých častí postroja, mien koňa, čistítok a pod. končiac stereotypom vodenia a vedenia koňa. Nakoniec si treba uvedomiť že do toho všetkého vstupuje fakt, že jazdec koňa riadi a s ním sa pohybuje v nejakom priestore, v ktorom sa treba orientovať, že plní nejaké úlohy, na ktoré sa mí sústrediť, že v jeho okolí sa môžu vyskytnúť rušivé vplyvy, na ktoré bude reagovať buď jeho kôň, alebo sa im musí prispôsobiť on sám.

Prostredie
Hipoterapia sa odohráva v prostredí, ktoré je náročné na orientáciu. Pokiaľ sú klientmi pacienti s chronickou schizofréniou, dostávajú sa do zariadenie výkonu hipoterapie zväčša z prostredia chudobného na podnety aj výzvy. Či už z domácnosti, z oddelenia dlhodobo chorých alebo zariadení sociálnych služieb. Sú vystavení afluxu množstva podnetov, s ktorými sa musia vysporiadať. (Je na hippoterapeutovi aby pacient nebol podnetmi zahltený). Podnetujú sa všetky zmysly. Plynulé narastanie požiadaviek spôsobuje postupnú komplexnú adaptáciu.

K plynulému vtiahnutiu pacienta do terapie napomáha teória o komunikačných priestoroch koňa, ktorá bola rozpracovaná francúzskymi hipoterapeutickými špecialistami (Barrey 1998; Darques 1998), ktorá poukazuje na to, akými podnetmi a z akej vzdialenosti je možné pôsobiť na rôzne zmysly koňa.

Emócie a motivácia v hipoterapii
Ďalšou oblasťou, ktorá hrá významnú úlohu v liečebnom pôsobení hipoterapie sú emócie. U indikovaných pacientov vidieť zmes protichodných emócií. Očakávania, nadšenia a lásky, v protiklade strachu z neznámeho. Časom klesá strach a rastie nadšenie. Čím je silnejšia motivácia, tým väčšie vnútorné odpory dokáže pacient prekonať. Pokiaľ pri všeobecne rozšírenej rehabilitácii je motivácia pacienta väčšinou jednoznačná, jasná a jednoducho vyjadrená (zbavenie sa nejakého chorobného procesu bolesti, fyzického obmedzenia), pri motivácii pacienta s kognitívnou poruchou (ktorú si často dotyčný ani veľmi neuvedomuje) je to často nejednoznačné a jeho motivácia môže byť akousi „kryptomotiváciou“. V praxi sme svedkami, že sa pacient dostáva do hipoterapie so zástupným problémom – bolesťou chrbtice, slabosťou, prípadne so snahou naučiť sa jazdiť, alebo si splniť svoje dobrodružné detské sny a povoziť sa na koni. Jednou z úloh terapeuta je dešifrovanie týchto snáh a práca s nimi v prospech pacienta.

Terapeutický trojuholník: pacient – kôň – terapeut
Týmto sa dostávame k psychoterapii. V hipoterapii kognitívnych porúch sa používajú techniky suportívnej psychoterapie propagované a popisované Novalisom a spol (1999) Tie by sa mohli a mali využívať vlastne pri každej kvalitne vykonávanej rehabilitačnej činnosti. Patria k nim: pochvala, povzbudenie, znovu uistenie, normalizácia, racionalizácia, prerámcovanie, rada a učenie, anticipačné sprevádzanie, redukovanie úzkosti a jej predchádzanie, pomenovanie problému, rozširovanie pacientovho uvedomovania (klarifikácia, konfrontácia, interpretácia). Sú to techniky, ktoré väčšina empatických fyzioterapeutov používa a využíva intuitívne. Vzťah terapeut – pacient je pri akejkoľvek terapii rozhodujúci faktor, či už si terapeut toho vedomý je, alebo nie je. V prípade hipoterapie sa však vytvára terapeutický trojuholník, kde veľké bremeno vzťahu nesie zviera. Pacient si vytvára vzťahovú väzbu aj ku zvieraťu. Ľudsko-zvieracie vzťahy môžu byť opísané podobnými vzorcami, ktoré sú podkladom bezpečnej vzťahovej väzby. Ukazuje sa, že to isté platí aj pre jednotlivcov s neistou a dezorganizovanou vzťahovou väzbou. Empirické dôkazy naznačujú, že fyziologické vzorce neistých alebo dezorganizovaných medziľudských vzťahov sa v ľudsko-zvieracích vzťahoch neaktivujú.

Skutočnosť, že sa tento cyklus dá prerušiť pri ľudsko-zvieracích vzťahoch má obrovský terapeutický význam, keďže prenos na ľudí-terapeutov komplikuje vytvorenie dobrého a dôverného vzťahu (Julius et al., 2020). Zviera nie je zaťažené minulosťou pacienta a jeho správanie je bez predsudkov a hodnotení.

Ak by sme to zhrnuli tak na hipoterapiu môžeme nazerať ako na jedinečnú alternatívu v ktorej sa kombinuje viacero prvkov do jednotnej skúsenosti, kde fyzické a kognitívne aktivity, emočné zapojenie, sociálna interakcia a viaczmyslový stimul prispievajú k vyššej úrovni terapeutického postupu. Táto fúzia stimulov, vnemov, prežívania, učenia sa, vytvárania nových väzieb skytá možnosti, ktoré v tomto momente možno ani nevieme doceniť. Na druhej strane vyžaduje veľké nároky na schopnosti a kompetencie terapeutov s celým terapeutickým tímom pochopiť a uplatniť tento celostný prístup v prospech klienta a pacienta.

Metodika hipoterapie zameranej na rehabilitáciu kognitívneho deficitu.
Hipické aktivity:
Hippoterapia bude v tejto práci zameraná na rehabilitáciu emočného a kognitívneho deficitu a bude sa metodicky odlišovať od hipoterapie zameranej neurosomaticky, teda od fyzioterapie na koni. Rozdielov je viacero. Fyzioterapia pomocou koňa sa odohráva na koni, ktorého vedie terapeut, kým kognitívne zameraná hipoterapia sa odohráva prevažne v rámci hipických nejazdeckých aktivít. K hipickým nejazdeckým aktivitám, ako bolo spomenuté, sa počítajú práce okolo koní, kŕmenie koní, hnojenie, dovoz, odvoz krmiva, práce s koňom – uväzovanie, čistenie, uzdenie, sedlanie, postrojovanie, vodenie a hry s koňom na zemi. K hipickým jazdeckým aktivitám patria jazdecké aktivity pasívne – vtedy jazdec koňa nevedie, vedie ho terapeut, hipológ alebo spolupacient a aktívne – vtedy jazdec sediac na koni, tohto aj vedie a riadi jeho pohyb pomocou taktilných pokynov – oťažami, svojimi nohami a sedom, teda tzv. pomôckami. Tieto taktilné pokyny – pomôcky – môžu byť tiež jednoduchšie, primitívne, tzv. primárne a zložitejšie a tak aj pri používaní pomôcok možno stavať nároky od jednoduchého ku zložitejšiemu.

Odlíšenie fyzioterapie na koni od kognitívne zameranej hipoterapie nespočíva iba v odlišnej metodike, ale aj v použití iných koní. Kôň určený pre fyzioterapiu musí byť silnejší, sú vysoké nároky na jeho pohybovú mechaniku, musí mať výborné chody a konvexný pohyb chrbta, čo sú podmienky jeho správneho terapeutického pôsobenia. Je dobre keď má pokojnejšiu, flegmatickú povahu, nemá veľmi reagovať na pohyby pacienta na svojom chrbte, ani na svoje okolie, má vnímať hlavne svojho vodiča. Býva ovládaný vôdzkou oťažami alebo lonžom. Spravidla nemá sedlo, iba deku a obrušník s držadlami.

Kôň určený pre kognitívnu hipoterapiu nemusí byť ani silný, ani vysoký a ani nároky na mechaniku jeho pohybu nie sú také striktné ako na fyzioterapeutického koňa. Je lepšie keď má skôr živšiu, sanguinickú až cholerickú povahu, má byť vysoko vnímavý na okolie a mal by živo reagovať na jednoduchšie i zložitejšie pomôcky pacienta sediaceho na jeho chrbte.

Špecifiká rehabilitačného programu (postup)
Napriek tomu, že sa bude rehabilitačný program kognitívnej hipoterapie prispôsobovať interindividuálnym osobitostiam jednotlivých pacientov, ich diagnóze, veku, kognitívnemu a osobnostnému profilu, bude mať odlišnú všeobecnú charakteristiku od hipoterapie somaticky zameranej. Všeobecné charakteristiky zahrnujú štruktúru terapeutickej jednotky aj štruktúru rehabilitačného postupu. Ten je charakterizovaný longitudinálnym narastaním komplexicity v zmysle nižšie rozvedených fáz rehabilitačného postupu. V hipoterapeutickej metodike je tento longitudinálny plán veľmi významný nielen zo samotného rehabilitačného hľadiska ale je potrebný aj z technického hľadiska.

Rehablitačný program musí zahrňovať viacero premenných: prostredie, pohybové nároky, psych oterapeutické nároky, emočné nároky.  Hipoterapia sa vykonáva v prostredí, ktoré je komplikovanejšie usporiadané ako bežné rehabilitačné zariadenie a kladie vyššie nároky na orientáciu, nielen v priestore ale aj v prostredí. Pacient je vystavený afluxu podnetov, ktoré boli z väčšej časti pre neho neznáme. Aferentácia pachov, zvukov, optických podnetov, dotykov, to všetko môže spočiatku pôsobiť rušivo a preto sa potrebuje na ne habituovať a adaptovať, aby potom tie isté distresujúce podnety predstavovali stimulátory „terapeutického stresu“ a mohla začať vlastná terapeutická rehabilitácia. Z učenia narušujúceho stresu sa náš pacient dostáva do stresu, ktorý učenie podporuje.

Vždy teba zohľadniť ochranu a bezpečnosť pacienta. Bezpečnému správaniu sa pacient mus naučiť. To samé o sebe predstavuje kognitívny tréning. Prvá, adaptačná fáza hipoterapie, prvé terapeutické jednotky, sú preto venované bezpečnosti. Pokiaľ je pacient kognitívne narušený, môže sa táto úloha posúvať stále na ďalšie a ďalšie jednotky a teda sa bude prelínať s ďalšími, špecifickejšie zameranými činnosťami,

Rozoznávame tri základné fázy tejto činnosti: úvodnu (adaptačnú) fázu, fázu práce s koňom na zemi a fázu práce s koňom v sedle. Každá z nich má svoju časť technickú a receptívnu, ktoré sa prelínajú.

Úvodná fáza:
Cieľom technickej časti úvodnej fázy je, aby sa pacienti naučili dodržiavať zásady bezpečnosti pri pohybe v danom prostredí a okolo koní. Osvojujú si techniku pristupovania ku koňovi v závislosti od jeho reakcií, čím trénujú vizuomotorickú koordináciu trénovaním
nepredátorskej vizáže a metodikou prístupu a ústupu. Učia sa viazať bezpečné uzly, čím si cvičia jemnú motoriku. Učia sa koňa čistiť, dvíhať mu nohy – to vedie ku emočnému tréningu a trénovaniu procedurálnej pamäte. Učia sa koňa postrojovať, čo v sebe zahrnuje
učenie terminológie väčšieho množstva nástrojov a súčiastok postrojov. Ich správne používanie predstavuje trénovanie deklaratívnej pamäte. V ďalších jednotkách prípravnej fázy sa učia pacienti vodiť kone a tam dochádza k akémusi skoku v emočnom nastavení a
zvyšujú sa nároky na emočný tréning.

Pacient v procese adaptačnej fázy získavaním technickej zručnosti osciluje medzi distresom a eustresom podľa toho ako sa na záťaž habituuje a desenzibilizuje. Zlepšuje sa jeho schopnosť koncentrácie, postupne získava predstavu o medzidruhovej komunikácii a stáva
sa emočne vyrovnanejší. Toto vlastne predstavuje onú receptívnu časť, ktoré vyplýva z technickej. Nebadane sa pritom v tejto adaptačnej fáze zvyšujú nároky na fyzickú kondíciu pacientov, ktorí – ako ukazuje skúsenosť – bývajú fyzicky zanedbaní.

Všetko toto vyžaduje od terapeutov, najmä na začiatku procesu, schopnosť vhľadu do pacientových myšlienkových pochodov, predvídavosť, schopnosť koncentrácie pozornosti a taktného usmerňovania. Využívajú prostriedky podpornej psychoterapie najmä názorné predvedenie, overovanie znalostí, povzbudenie, znovu uistenie, aby pacienti získali prehľad o správaní sa zvierat, ich základných etologických danostiach, ich výrazových prostriedkoch a spôsobe ako s týmito informáciami bezpečne nakladať.
Pokiaľ sú pacienti emočne i technicky pripravení, plynulo sa prechádza do náročnejšej druhej fázy:

Fáza práce s koňom na zemi
Kým v adaptačnej fáze bol kôň uviazaný a terapeut bol v bezprostrednej blízkosti pacienta, tu sa nároky začnú zvyšovať tým, že pacient so svojim koňom osamejú a mali by spoločne plniť nejaké úlohy, ktoré určuje vzdialený terapeut. Metodicky sa rozlišuje práca a koňom,
ktorý je vedený na vôdzke (hry podľa Pata Parelliho, 1994) a pacient sa snaží ovplyvniť pohyb koňa rečou svojho tela spolu s pokynmi (pomôckami) vôdzkou, od práce s koňom, ktorý je voľný, neuviazaný, v kruhovej ohrade, kde sa pacient tiež rečou svojho tela, ale bez
možnosti priameho ovplyvnenia, pokúša riadiť pohyb koňa, ktorý je od neho vzdialený (tzv. napojenie a nasledovanie podľa M. Robertsa, 1997).

Okrem toho, že sa pacient učí potrebným zručnostiam ako prípravy k samotnému vysadnutiu na koňa, dochádza k ďalším, plynulo sa stupňujúcim nárokom na jeho fyzické i psychické schopnosti. Zvyšuje sa penzum pohybu pacienta v jednej terapeutickej jednotke
v zmysle aeróbnej záťaže. Práca ako s uviazaným tak i s neuviazaným koňom vyžaduje živší a rýchlejší pohyb. Práca s neuviazaným koňom v okrúhlej ohrade je o to náročnejšia na fyzickú kondíciu voči práci s uviazaným koňom, že pacientov pohyb sa zrýchľuje lebo za koňom beží. Neustála kontrola „reči tela“pri ovplyvňovaní koňa vedie k motorickému sebauvedomovaniu (Feldenkreis, 2005), nároky na čítanie „reči tela“ koňa podporujú percepčný aj koncepčný priming pamäte. Tu sa kladú základy pohybového dialógu medzi koňom a pacientom. Pokiaľ pacient nevykoná správne požadovanú sekvenciu pohybov, dostane spätnú väzbu od emočne neutrálneho koňa, v podobe nevykonaného pohybu koňa.

U niektorých pacientov už v úvodnej fáze, ale u väčšiny pacientov až v tejto fáze dochádza ku budovaniu vzťahu medzi pacientom a koňom. Pre úspešnosť akejkoľvek terapie je dôležitý terapeutický vzťah. Ten môže byť kľúčový. Pre mnohých pacientov je vytvorenie terapeutického vzťahu komplikované, čo celkovo negatívne ovplyvňuje terapeutický či rehabilitačný proces, adherencia k liečbe, či rehabilitácii a teda v končenom dôsledku aj ich úspešnosť. Častokrát je to spôsobené narušením vzťahovej väzy. Je preukázané, že človek s narušenou schopnosťou nadväzovať medziľudské vzťahy, nestráca schopnosť nadviazať vzťah so zvieraťom. (Julius et al, 2020) Kôň predstavuje účinného pomocníka, ktorý to premostí. (Darques, 1998).

Z hipologického hľadisk ide o využitie rôznych techník:
1: Parelliho hry na dlhom povraze, pri ktorých na pokyny pacient kôň vykonáva rôzne pohyby: obraty okolo predku, zadku, ustupovanie bokom, ukláňanie, cúvanie, obiehanie, pribiehanie, kontaktne i bezkontaktne, z bezprostrednej blízkosti i z väčšej vzdialenosti.
2: Napojenie a nasledovanie podľa Monty Robertsa. Tu ide od „odháňanie“ koňa od seba rečou tela aby sa následne kôň zmenenou rečou tela znovu k pacientovi priblížil a ho nasledoval. Pri vhodne zvolenom okamihu zaradenia tejto techniky býva to pre pacientov silný emočný zážitok, nezriedka sprevádzaný dojatím či slzami. Pacient sa tak stáva silnejšie motivovaným k zložitejším činnostiam.

3: Vodenie koní po vytýčenej trati a neskôr pre športovejšie a súťaživejšie založených pacientov ako hry pri vodení koňa. Využívajú sa rozličné štafetové hry s koňom na ruke, cez méty, alebo v neskorších fázach cez rôzne prekážky – kladiny, nízke skoky, bránky zásteny a pod.

Pri všetkých týchto technikách sa na koňa pôsobí komplexne. Pacient musí byť na koňa sústredený, musí mať pozornosť zameranú na to, čo chce uskutočniť. Musí mať správny výraz, musí byť správne vyladený, musí chcieť, a musí vykonať nejakú pohybovú sekvenciu, pokyn nielen rukou ale aj ostatnými časťami tela. To všetko v jednom okamihu.

Niekoľko príkladov: Pre odháňanie koňa od seba sa musí pacient postaviť mierne za koňa, mierne sa má predkloniť, roztiahnuť ruky dlaňami dopredu s flektovanými prstami a 35pohľad uprieť priamo na koňa, prípadne po ňom vybehnúť. Pre privolanie sa musí postaviť  skôr pred koňa, otočiť sa voči nemu bokom, pokrčiť sa v kolenách, pritiahnuť si ruky k telu s päsťami na bruchu, znížiť plece, ktoré je bližšie ku koňovi a pozerať sa pod zem pod seba. Keď chce aby pri vodení kôň zastal, musí ísť do mierneho podrepu, trochu sa zakloniť a tak zastaviť. Podobne je to i pri ďalších pokynoch.

Pokiaľ ich pacient neurobí korektne, kôň neposlúchne, nebude sa správať podľa očakávania. Dáva svojmu vodičovi spätnú väzbu a ten si musí skontrolovať pohybový vzorec. Môže sa však stať, že kôň pacienta neposlúchne, aj keď vykoná pohyby správne. Vtedy si zasa pacient musí skontrolovať svoje emočné nastavenie. Príklad: Pacient, ktorého úlohou je viesť koňa na ruke, naklusať s ním a preskočiť spoločne nízku prekážku. Kôň pred prekážkou zastane, hoci „reč tela“ pacienta bola správna. Obvyklou reakciou pacienta je, že viní koňa z neposlušnosti. Po rozbore príčin však zistíme pacientov strach z toho, že sa kôň po prekonaní prekážky rozbehne, vytrhne sa mu a ujde. Keď sa pacient taktne usmerní, keď sa zbaví strachu po znovuuistení, kôň ho poslúchne. Kôň mu nastavil emočné zrkadlo a pacient získava korektívnu skúsenosť.

Táto fáza môže trvať veľmi dlho, lebo je pestrá a nároky sa môžu plynulo zvyšovať od úplne malých, ktorým vyhovie pohybovo aj mentálne handicapovaná seniorka až po vysoké sofistikované činnosti vhodné pre mladého fyzicky zdatného i kognitívne dobrého klienta.
Kontinuálne zvyšovanie nárokov vedie ku zvyšovaniu fyzickej kondície, kardiovaskulárnemu tréningu, emočnej otužilosti, kognitívnemu tréningu znižovaniu reakčného času zvyšovaniu prahu dráždivosti a lepšej frustračnej tolerancii.

Pacient, ktorý dosiahol určitú fyzickú i psychickú zdatnosť môže byť plne zaradený do sedlovej fázy. Tiež to prebieha plynulo.

Fáza práce s koňom zo sedla
Pacienti, ktorí sú dostatočne emočne otužilí, fyzicky schopní a technicky spôsobilí zodpovedne viesť koňa na vôdzke, sadajú na koňa. Táto sedlová fáza sa delí na štyri podčasti, ktoré – podobne ako tie predošlé – sa môžu prelínať. Najprv je kôň opatrený podsedlovou dekou s obrušníkom, na ktorom sú držadlá, neskôr riadne jazdecké sedlo.

Najprv je kôň vedený niekým iným, neskôr pacientom samotným. Najprv chodí iba v kroku, neskôr chodí aj vyššími chodmi – klusom a cvalom.

Táto fáza je náročnejšia hlavne fyzicky a neurofyziologicky. Začína sa nacvičovaním nasadania, zosadania za asistencie terapeuta, neskôr asistuje spolupacient. Práca s dvojicou pacientov pri jednom koni je na začiatku jazdeckej fázy výhodnejšia z psychologického hľadiska, lebo trénuje schopnosť pomáhať druhým a nechať si pomôcť. Keď nasadá na koňa, ktorý nemá sedlo, je asistencia nevyhnutná.

Potom sa trénuje rovnováha na kráčajúcom koni v korektnom sede. Pacient sa musí pri každom kroku koňa, ktorého chrbát predstavuje nestabilnú plošinu posturálne zrovnať. Koňa vedie terapeut alebo spolupacient. Spolupacient je lepší, lebo okrem postúry sa trénuje aj dôvera, a zodpovednosť. Je dobre keď sa v týchto úlohách menia. Na rovnováhu existuje celý rad balančných cvičení a patrí k nim aj obľúbené vyhadzovanie lopty nad hlavu. V tejto fáze sa môže – pokiaľ to okolnosti dovolia – zaraďovať vychádzka do okolitej prírody, pričom jeden pacient vedie koňa, druhý na ňom sedí a keď sa vracajú tak sa vymenia. Terapeut ich sprevádza, kontroluje, zabezpečuje a riadi cvičenia v sedle. Táto fáza je z hľadiska rehabilitácie kognitívnych porúch veľmi dôležitá, lebo ako u vodiča, tak i u jazdca dochádza nielen k aeróbnej kardiovaskulárnej záťaži, ale pri chôdzi vodiča sa mu aktivuje venózny obeh dolných končatín, u jazdca dochádza proprioceptívnou aferentáciou k posilňovaniu hlbokého stabilizačného systému a posturálneho svalstva.

Druhou časťou je lonžovanie koňa s pacientom vo vyšších chodoch. Tu sa pacient učí novým pohybom, celkom inému spôsobu držania tela a rovnováhy. Pri rýchlejšom pohybe na kruhu dochádza k odstredivému vyklápaniu trupu jazdca, ktorý to musí vedieť vykompenzoval. Pritom dochádza o.i. k posilňovaniu adduktorov stehien. Vertikálne exkurzie koňovho chrbta sa stávajú vyššie, dochádza k vyhadzovaniu pacienta do vzduchu, nad chrbát koňa, čomu môže zabrániť pružením v lumbálnej oblasti. Zapája svaly, ktoré v bežnom živote používa iba zriedkavo. Celé je to v aeróbnej záťaži. Pacient po niekoľkých minútach lonžovania býva celkom slušne zadychčaný.

Treťou časťou je vlastné jazdenie v kroku na jazdiarni a kôň je vedený spomínanými primitívnymi primárnymi pomôckami. Tu pristupuje mnoho prvkov, ktoré musí pamäť pacienta absorbovať. Názvoslovie jazdiarne, terminológia jazdiarenských figúr a cvičení, priestorová predstavivosť vnímanie nohosledu koňa, správne časovanie pomôcok, teda zasa učenie, ktoré ako sme vyššie uviedli, predstavuje jeden z hlavných stimulov neuroplasticity.

Celý proces môže končiť štvrtou časťou, regulárnymi, avšak individuálne prispôsobovanými jazdeckými hodinami, smerovanými k športovému jazdeniu postihnutých, čo sa v praxi však stáva iba výnimočne. Jazdec koňa, ktorý sa pohybuje v každom z troch základných chodov – krok, klus, cval, vedie:
– pomocou svojej polohy v sedle (tzv. pomôcka sedom, nakláňanie predkláňanie, zakláňanie, komplexným pohybom panvou – rotácia, flexia, extenzia, striedavá elevácia) – pomocou svojich dolných končatín (tzv. pomôcka holeňou, pritláčanie nôh na bok koňa a ich povoľovanie, čo má byť zosynchronizovaní s pohybom DK koňa, čím sa riadi jeho pohyb)
– pomocou svojich rúk (tzv. pomôcka rukou. Pohyb rúk má byť nezávislý od pohybu koňa a trupu jazdca a nimi ovláda prostredníctvom oťaží zubadlo v hube koňa).

Tu sa otvárajú temer nekonečné možnosti, od primitívneho ovládania koňa primárnymi pomôckami až po sofistikované riadenie každého jeho pohybu súhrou a správnym načasovaním pomôcok sedom, holeňou a rukou.

Všetko sú to dôvody, ktoré vyžadujú veľmi podrobné posúdenie pacienta a individualizáciu jeho rehabilitačného plánu,ktorý sa musí neustále v procese hipoterapie prehodnocovať.

Štruktúra HTJ (hipoterapeutickej jednotky)
Za bežných okolností vykonáva hipoterapiu terapeutický tím pozostávajúci z terapeuta, ako vedúceho tímu, hipológa, ako osoby zodpovednej za kone a pomocníka. Často býva obohatený o poučených laikov, prípadne stážistov.

Jednotka začína príchodom pacienta alebo v prípade skupinovej terapie, pacientov. Po vybavení administratívnych náležitostí začína činnosť individuálnym alebo skupinovým pohovorom, na ktorom sa zhodnotí predchádzajúca jednotka, očakávanie a ciele súčasnej.
Nasleduje príprava koní na prácu, privedenie na miesto kde sa čistia a postrojujú.

Pripravené kone sa odvedú na jazdiareň alebo do kruhovej ohrady, kde prebieha najpodstatnejšia časť hipoterapie. Po nej nasleduje odvedenie koní z jazdiarne, a ich ošetrenie. Záver jednotky tvorí záverečný pohovor s pacientmi, pri ktorom sa analyzuje dianie, celkovo sa zhodnotí činnosť, eventuálne sa interpretujú pocity. Po odchode pacientov nasleduje porada terapeutického tímu, zhodnotenie jednotlivých pacientov, urobenie zápisu a programu na najbližšiu terapeutickú jednotku.

Hippoterapeutická jednotka má teda istú štruktúru. Táto sa však rigidne nedodržiava a vždy sa zohľadňujú okolnosti. Tie nemusia závisieť od terapeuta. Ide o premenné zo strany počasia, zdravia a kondície koní, zdravia, kondície a vyladenia pacientov a pod.

IV. DISKUSIA
Hipoterapia je relatívne mladá liečebná metóda rozvíjajúca sa od konca 60tych rokov minulého storočia, hoci popísaný blahodarný vplyv koňa na človeka v histórii určite nájdeme. Pri objektivizácii tejto metódy narážame na problémy. Oddeliť v pozorovaní a hodnotení konkrétne znaky je tu veľmi ťažké. Práve preto, že kôň je živé zviera. Darí sa to trochu lepšie ak sa zameriame na somatické symptómy, resp. oddelíme zložku fyzickú teda pohybovú od všetkého ostatného. V prípade tzv. fyzioterapie na koni, kde nás výsostne zaujíma len pohybový problém bude objektivizácia jednoduchšia a môžeme povedať, že samotný pohyb koňa je dôležitejší ako kôň-individualita. Ak by to platilo bez výhrady nahradil by koňa jednoduchý simulátor pohybu. V praxi to tak nie je. Objektivizácia vplyvu koňa pri problémoch, ktoré sú spojené aj s myslením je zložitejšia. Väčšina prác, aj literatúry, sa týka detí a diagnóz ktorými trpia – ako detská mozgová obrna, choroby autistického spektra, poruchy správania atď. V našej práci sme čerpali z dlhoročnej metodiky Psychiatrickej nemocnice Hronovce, ktorá ako jedna z mála pracuje s dospelými pacientmi.

V práci sme vychádzali z predpokladu, že pohyb, je dôležitý ako pre fyzické tak aj pre mentálne zdravie človeka. Rôzne centrá v mozgu súvisiace s motorikou budú prepojené aj na iné zložky myslenia a kognície. Pojem psychomotorický, psychomotorika to vyjadruje
jasne aj keď tento pojem poznáme skôr v spojení psychomotorický vývoj. S rozvojom neurovied, menovite zobrazovacích techník, dostáva pojem psychomotorika užší a konkrétnejší význam. V teoretickej časti sme sa venovali a v literatúre našli práce, ktoré zaznamenali priaznivý vplyv pohybu na kognitívne schopnosti. Pod pojem „pohyb“ je možné priradiť mnohé atribúty. Drvivá väčšina prác sa venovala miernej aeróbnej alebo stredne ťažkej anaeróbnej záťaži, pričom bola zdôraznená zložka kardiovaskulárna. Nezáležalo na tom, či je pohyb účelný alebo umelo vytváraný a či je jednoduchý alebo vystavaný do zložitejších útvarov.

Konkrétna účelná činnosť má pre pacienta veľkú motivačnú silu. Umelo vytvorené pohybové útvary sú vždy abstraktnejšie než zložky konkrétnej činnosti. Čím viac sa budú umelé pohybové útvary približovať konkrétnej činnosti, tým bude ich motivačná sila väčšia (Lánik, 1980). Tu nám kôň pomáha ako motivácia. Pohyb, ktorý sa pri hipoterapii vytvára nikdy nie je umelý, ale má zmysel pre dosiahnutie nejakého cieľa (očistiť ho, viesť na vôdzke, docieliť nasledovanie bez vôdzky, prejsť sa s koňom v prírode, vysedieť a vysadať klus v sedle, naučiť sa jazdiť, prejsť sa na koni v prírode atď). Pacienti majú dokázateľne väčšiu adherenciu k terapii ak je pre nich činnosť zmysluplná.

Jednoduchším pohybom v terapii sme začali, pričom sme brali v úvahu počiatočný stav pacienta. Čím vyššie postupujeme v jazdení tým je pohyb náročnejší, nie len na koordináciu ale aj na mentálnu činnosť- predstavivosť, pozornosť, vnímavosť svojho tela, vnímanie tela koňa v rámci pohybového dialógu. Bolo potrebné využiť základné špecifikum hipoterapie – možnosť flexibilného navyšovania komplexnosti úkonov, ktoré je zarámované do zmysluplnej, emočne sýtenej činnosti. Aeróbne cvičenie prichádza do úvahy až v tom štádiu, keď je pacient schopný účelne vykonať pohyb na dosiahnutie cieľa takže sa môže zvýšiť aj intenzita pohybu. Fyzická kondícia u pacientov, napriek režimovému pobytu na oddelení vrátane ranných rozcvičiek bola slabá. Uvedomili sme si to až pri prvých hipoterapeutických jednotkách, keď sa pri bežných činnostiach rýchlo zadýchali a unavili. Predpokladali sme, najmä u pacientov so schizofréniou, že sa u nich
kognitívne schopnosti zlepšia napriek tomu, že intenzita pohybu nebola veľká a musela sa prispôsobovať náročnosti vykonávania úlohy. Výsledky sme žiaľ kvôli epidemiologickej situácii nemohli vyhodnotiť a teda túto hypotézu nevieme ani potvrdiť ani vyvrátiť.

Naopak u pacienta s úzkostnou poruchou sa nám podarilo objektívne zaznamenať zlepšenie kognitívnych schopností, s ktorými korešpondovala aj lepšia fyzická kondícia hodnotená len subjektívne. Z našej prípadovej štúdie nevieme povedať, ktorá zložka pohybovej alebo inej oblasti pôsobenia sa podieľala (resp. akou mierou) na lepšom výkone.

V prípadovej štúdii sa nám podarilo zaznamenať zlepšenie v kognitívnych schopnostiach pacienta v objektívnych meraniach a tiež v subjektívnom prežívaní. Kognitívny výkon u úzkostných porúch je závislý na miere úzkosti. Ak je pacient zdekompenzovaný aj kognitívny prejav bude horší a naopak. Tu je potrebné poznamenať, že terapia má význam aj ako preventívna terapia, je potrebné k nej pristupovať ako u iných chronických ochorení. Ak sa prestane pracovať na systematickom a dlhodobom prístupe je pravdepodobnosť zhoršenia symptómov väčšia. To sa nám potvrdilo aj v tomto prípade. Po ukončení terapie a vyhodnotení sa v priebehu niekoľkých mesiacov spoločenské podmienky a epidemiologická situácia zhoršila, čo viedlo k postupnému návratu úzkostných stavov a pacient bol nútený znovu vyhľadať pomoc psychiatra.

Hoci emócie zohrávajú v procese spracovávania myšlienok a kognície svoju úlohu, ako píšeme v teoretickej časti, naša práca nám nedovoľovala ich objektivizovať. Preto sa musíme uskromniť len s vyhodnotením subjektívneho pozorovania autorky. Pri psychiatrických ochoreniach sa stretávame buď s emočne plochým prejavom alebo naopak „prestrelenými“ emóciami. Emócie zásadnou mierou ovplyvňovali celý priebeh terapie. Boli pri výkone úlohy limitujúcim na druhej strane aj motivačným faktorom. Mnohokrát určovali, čo sa bude diať a akým spôsobom. Kládlo to nároky na terapeutický tím a jeho schopnosti vedieť vhodne a včas zareagovať, zasiahnuť do priebehu, zmeniť postup a pod. Taktiež bolo nevyhnutné vyhodnocovať správanie a emócie koňa, ktoré pacient nemusí posúdiť správne a vhodne korigovať a interpretovať situáciu. Vyžaduje si to pozornosť a skúsenosť terapeutov.

Hipoterapia z pohľadu vedeckého bádania a medicíny založenej na dôkazoch predstavuje problém pri dokazovaní jej účinnosti pre jej komplexnosť a flexibilitu. Tieto jej vlastnosti sú však nesmierne užitočné pre možnosť ich zhodnotenia a využitia pri individualizácii
prístupu k jednotlivým prípadom. Inými slovami to, čo nás limituje vo vedeckom vyhodnocovaní, je benefitom pre samotný výkon terapie.

V. ZÁVER
Práce, ktoré sa konkrétne venujú vplyvu hipoterapie na kognitívne schopnosti sa v odbornej literatúre vyskytujú len sporadicky. V teoretickej časti sme vychádzali zo skutočnosti, že pohyb, cvičenie, emócie, kognitívne a exekutívne činnosti sú úzko prepojené, čo dokazujú dnes aj štúdie s neurozobrazovacími metódami. To nás vedie k presvedčeniu, že hipoterapia so svojim multidimenzionálnym prístupom prechováva veľký potenciál pri terapii a prevencii nielen pohybových problémov ale aj ochorení v spektre psychosomatických či
duševných. Naše skúsenosti a výsledky popísané v praktickej časti nás v tomto názore utvrdzujú. Napriek náročnosti na personálne vybavenie a odbornosť, materiál a prostredie, výcvik koní a v neposlednom rade financie, nás to povzbudzuje k rozvoju tejto terapeutickej
metódy